Документы

Заявление главному врачу медицинской организации о созыве врачебной комиссии для пересмотра и отмены ошибочного диагноза эпилепсия

Заявление главному врачу медицинской организации с просьбой созвать врачебную комиссию и пересмотреть ранее установленный диагноз. Подходит, если вы считаете диагноз ошибочным и хотите, чтобы его проверила комиссия специалистов той организации, где он был поставлен, либо поликлиники по месту прикрепления. В заявлении также можно попросить выдать на руки заверенные копии медицинских документов и заключение комиссии.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь по поводу диагноза?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО и должность руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О созыве врачебной комиссии и пересмотре (отмене) ранее установленного диагноза

Я обращаюсь как пациент, которому в медицинской организации Организация, установившая диагноз был установлен диагноз: Формулировка диагноза. Диагноз был установлен Когда был установлен диагноз по результатам оказания мне медицинской помощи, при этом я не согласен(на) с ним и считаю его ошибочным: он не подтверждается объективными данными обследования и влечёт для меня ограничения, не связанные с моим фактическим состоянием здоровья. Первичные медицинские документы, на основании которых был установлен диагноз, находятся в этой же медицинской организации.

Дополнительные сведения

Прошу созвать врачебную комиссию медицинской организации Организация, установившая диагноз для пересмотра установленного мне диагноза Формулировка диагноза, изучения первичных медицинских документов и данных обследования, а при подтверждении ошибочности диагноза — признать его не соответствующим моему состоянию здоровья и отменить. Прошу о результатах рассмотрения сообщить мне письменно по адресу: Адрес регистрации заявителя.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Диагноз, поставленный однажды, не всегда остается неизменным: со временем появляются новые обследования, меняется клиническая картина, и у человека возникают основания сомневаться в том, что заключение отражает его состояние. Пересмотр диагноза — это не спор с врачом, а предусмотренная порядком процедура: решение принимает не один специалист, а врачебная комиссия, которая изучает первичные медицинские документы и оценивает их заново.

Заявление адресуется главному врачу медицинской организации. Если диагноз был установлен в конкретной больнице или центре, логично просить о созыве комиссии именно там — у организации есть и документы, и специалисты, знакомые с вашей историей. Если же вы прикреплены к другой медицинской организации, комиссия может быть созвана по месту прикрепления, а ее заключение затем направляется туда, где диагноз был поставлен.

В шаблоне есть место для описания вашей ситуации, перечня приложений и отдельных просьб. Среди них — выдача заверенных копий медицинских документов и заключения врачебной комиссии: эти бумаги понадобятся, чтобы предъявлять их в других инстанциях и обращаться по существу вопроса дальше.

Заполните заявление своими данными, укажите организацию и обстоятельства, приложите имеющиеся документы и передайте обращение в регистратуру или канцелярию — так у него появится входящая отметка о принятии.

Что регулирует документ

Диагноз был поставлен в конкретной медицинской организации, и вы хотите, чтобы его пересмотрела врачебная комиссия именно этой организации
Нужно, чтобы комиссия изучила первичные медицинские документы и оценила их заново
Вы прикреплены к другой поликлинике и хотите пройти комиссию по месту прикрепления
Требуется, чтобы заключение комиссии было направлено в организацию, установившую диагноз
Нужно получить на руки заверенные копии медицинских документов и заключение врачебной комиссии
Заключение комиссии планируется предъявлять в других инстанциях