заявление главному врачу о проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности
Заявление главному врачу о проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности. Документ нужен, когда срок лечения превышает обычный и решение о продлении больничного принимает врачебная комиссия. Заявление фиксирует ваше обращение и запускает процедуру рассмотрения вопроса о продлении.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
от ФИО заявителя
Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, обращаюсь к Вам в связи с нахождением на лечении по листку нетрудоспособности № Номер листка нетрудоспособности, выданному с Дата начала нетрудоспособности по Дата окончания текущего листка. Контактные данные для связи: Контактный телефон.
Дополнительные сведения
Прошу провести врачебную комиссию для решения вопроса о продлении листка нетрудоспособности № Номер листка нетрудоспособности в связи с продолжающимся лечением по диагнозу: Диагноз или причина нетрудоспособности.
Приложения:
Дата подачи заявления ФИО заявителя
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ