Документы

заявление главному врачу о проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности

Заявление главному врачу о проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности. Документ нужен, когда срок лечения превышает обычный и решение о продлении больничного принимает врачебная комиссия. Заявление фиксирует ваше обращение и запускает процедуру рассмотрения вопроса о продлении.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О проведении врачебной комиссии для продления листка нетрудоспособности

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, обращаюсь к Вам в связи с нахождением на лечении по листку нетрудоспособности № Номер листка нетрудоспособности, выданному с Дата начала нетрудоспособности по Дата окончания текущего листка. Контактные данные для связи: Контактный телефон.

Дополнительные сведения

Прошу провести врачебную комиссию для решения вопроса о продлении листка нетрудоспособности № Номер листка нетрудоспособности в связи с продолжающимся лечением по диагнозу: Диагноз или причина нетрудоспособности.

Приложения:

Приложения

Дата подачи заявления ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ