Документы

Заявление главному врачу онкологического диспансера о направлении нетранспортабельного пациента в хоспис или паллиативное отделение

Заявление главному врачу онкологического диспансера, когда тяжелобольному пациенту нужен дальнейший маршрут: перевод в хоспис или паллиативное отделение, продление пребывания на время лечения либо отказ от выписки без определённого места дальнейшего пребывания. Подходит, если пациент нетранспортабелен, выезд невозможен по состоянию здоровья, а в медицинских документах отражена нужда в паллиативной помощи.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь? Расскажите, что происходит и какую помощь нужно получить

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя для ответа: Адрес заявителя для ответа

Кем заявитель приходится пациенту: Кем заявитель приходится пациенту

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О направлении нетранспортабельного пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь

Я, ФИО заявителя, действую в интересах пациента ФИО пациента, Дата рождения пациента года рождения, находящегося на лечении в Наименование медицинской организации и проживающего по адресу Где пациент находится сейчас. Пациент признан нетранспортабельным, дальнейшее специализированное лечение ему не показано, а в выписных документах (Реквизиты выписки и справки о нетранспортабельности) отражена нужда в паллиативной медицинской помощи. Выписка датирована Дата предполагаемой выписки.

Что ещё важно сообщить

Прошу направить пациента ФИО пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь (Куда просите направить пациента), по месту его фактического нахождения, а не по месту регистрации, и выдать мне на руки направление и медицинские документы, необходимые для госпитализации.

Приложения:

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Ситуация, в которой оказывается семья тяжелобольного человека, редко укладывается в один вопрос. Пациент может быть нетранспортабелен, лечение по основному заболеванию уже не показано, а в выписке отражена нужда в паллиативной помощи — и тогда важно, чтобы дальнейшее наблюдение и уход были организованы, а не прервались на пороге отделения. Отдельный сюжет — когда человек находится в другом регионе, выезд невозможен по состоянию здоровья, а срок законного пребывания подходит к концу.

Заявление адресуется главному врачу онкологического диспансера и позволяет изложить просьбу в понятной форме: направить пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную помощь, по месту фактического нахождения, продлить срок пребывания в связи с получением медицинской помощи либо не прекращать медицинское наблюдение до того, как будет найден вариант размещения.

Шаблон помогает структурировать обращение: описать состояние пациента и обстоятельства, сослаться на имеющиеся медицинские документы и сформулировать саму просьбу. Формулировки в шаблоне общие — конкретные сведения о пациенте, диагнозе и приложенных документах вы вносите сами, а правовые основания и порядок действий в вашей ситуации стоит уточнить отдельно.

Что регулирует документ

Пациент нетранспортабелен, лечение не показано, а в выписке указана нужда в паллиативной помощи — нужен перевод в хоспис или паллиативное отделение
Требуется направление в медицинскую организацию по месту фактического нахождения пациента, а не по месту его регистрации
Срок временного пребывания подходит к концу, но выезд невозможен по состоянию здоровья и пациент продолжает получать медицинскую помощь
Пациента собираются выписать, хотя выезд невозможен и место дальнейшего пребывания не определено
Нужно попросить не прекращать медицинское наблюдение до момента, когда будет найден вариант размещения
Обращение адресуется главному врачу онкологического диспансера и требует письменной формы с приложением медицинских документов