Документы

Заявление главному врачу поликлиники о пересмотре диагноза умственная отсталость врачебной комиссией и исключении записи из медицинской карты

Заявление главному врачу поликлиники с просьбой провести врачебную комиссию и пересмотреть запись о диагнозе в медицинской карте, если человек с ней не согласен и считает её ошибочной или внесённой со слов третьих лиц. Подходит, когда нужно, чтобы комиссия проверила основания записи и при подтверждении ошибки исключила её из карты.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в медицинскую организацию?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес поликлиники: Адрес поликлиники

от ФИО заявителя

Адрес регистрации: Адрес регистрации

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О пересмотре врачебной комиссией записи о диагнозе в медицинской карте и её исключении

Обращаюсь как пациент, которому медицинская помощь оказывалась в этой медицинской организации, и в медицинской карте которого содержится запись о диагнозе Какая запись оспаривается, внесённая, по моему мнению, без достаточных оснований. Запись датируется Когда примерно появилась запись годом; сведения о состоянии моего здоровья, изложенные в карте, не соответствуют моему фактическому состоянию: я самостоятельно себя обслуживаю, тружусь и веду обычный образ жизни. Под наблюдением специализированной медицинской организации по этому диагнозу я не нахожусь. Считаю, что запись могла быть внесена со слов обратившихся за меня родственников либо ошибочно, без объективного обследования. Обстоятельства, на которых основано моё несогласие: Почему считаете запись ошибочной.

Что ещё важно сообщить

Прошу созвать врачебную комиссию медицинской организации и пересмотреть запись о диагнозе Какая запись оспаривается в моей медицинской карте, а при подтверждении ошибочности записи — исключить её из медицинской документации и внести в карту соответствующую отметку. Прошу также выдать мне документ о результатах пересмотра — Что просите у комиссии. О дате и времени заседания комиссии прошу сообщить мне по указанным контактным данным.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Бывает, что в медицинской карте оказывается запись о диагнозе, с которой человек не согласен: он не проходил обследования, запись появилась со слов родственников или была внесена по ошибке. Такая запись может всплыть позже — при прохождении медкомиссии, при получении заключений, при обращении в другие учреждения — и создать лишние сложности.

Этот шаблон — заявление на имя главного врача поликлиники с просьбой собрать врачебную комиссию и пересмотреть такую запись. В тексте есть место, чтобы описать, когда и при каких обстоятельствах запись появилась, почему вы с ней не согласны и какие документы прикладываете. Заявление фиксирует вашу позицию и запускает разбор ситуации внутри медицинской организации.

Если для спора нужны сами документы, копию медицинской карты и сведения о том, кто и на каком основании внёс запись, запрашивают отдельно — это самостоятельная просьба. А когда результат важен для медкомиссии, например для допуска к управлению автомобилем, в заявлении можно указать, что вам нужно заключение по итогам пересмотра.

Шаблон задаёт структуру и формулировки, а конкретные обстоятельства, перечень приложений и требования вы указываете под свою ситуацию. Исход пересмотра определяет врачебная комиссия.

Что регулирует документ

В медицинской карте есть запись о диагнозе, с которой вы не согласны
Запись, по вашему мнению, внесена ошибочно или со слов родственников
Нужно, чтобы врачебная комиссия проверила основания записи
Запись мешает при прохождении медкомиссии или получении заключений
Нужно зафиксировать свою позицию письменно и приложить документы