Заявление главному врачу поликлиники о созыве врачебной комиссии (консилиума) для определения тактики лечения и маршрутизации пациента к нейрохирургу
Заявление главному врачу поликлиники с просьбой созвать врачебную комиссию (консилиум), чтобы врачи совместно определили тактику лечения и маршрутизацию пациента, в том числе к нейрохирургу. Нужно, когда лечение не двигается, приёма у нужного специалиста нет, а состояние ухудшается.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО и должность руководителя
Адрес адресата: Адрес адресата
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта
ЗАЯВЛЕНИЕ
О созыве врачебной комиссии для определения тактики лечения и маршрутизации пациента
Я обращаюсь как пациент, которому требуется уточнение тактики дальнейшего лечения и определение медицинской организации, в которую меня должны направить для получения специализированной помощи. По результатам проведённых исследований у меня выявлено заболевание, требующее наблюдения и лечения у профильного специалиста: Диагноз и дата его установления. Мне выдано направление на консультацию, однако приём по нему не состоялся: Направление и специалист, к которому не попал пациент. Данные исследований, подтверждающих необходимость дальнейшего лечения: Исследования и их даты.
Дополнительные сведения
Прошу созвать врачебную комиссию (консилиум) для определения тактики моего дальнейшего лечения и маршрутизации, а также направить меня на консультацию к профильному специалисту — Специалист, к которому нужно направить — в медицинскую организацию, располагающую необходимой диагностической и лечебной базой.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ