Документы

Заявление главному врачу поликлиники о выдаче результата анализа крови на бумажном носителе с печатью медучреждения

Заявление на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать результат анализа крови на бумажном носителе, оформленный как официальный медицинский документ — с печатью и подписью учреждения. Подойдёт, если результат доступен только в электронном виде или в бумажном экземпляре отказывают без письменного объяснения. В тексте можно также попросить копии других документов из медицинской карты.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь в поликлинику?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Должность и ФИО руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче результата лабораторного исследования на бумажном носителе

Я проходил(а) медицинское исследование в Наименование медицинской организации и являюсь потребителем медицинской услуги. Результат исследования мне доступен в электронном виде, однако экземпляр на бумажном носителе, оформленный как официальный медицинский документ, мне не выдан.

Что ещё важно сообщить

Прошу выдать мне результат исследования Название исследования, выполненного Дата сдачи анализа, на бумажном носителе — в виде медицинского документа, заверенного печатью медицинской организации и подписью уполномоченного медицинского работника. Прошу также сообщить, в каком порядке и в каком месте я могу получить такой документ.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ