Документы

Заявление главному врачу поликлиники о вызове травматолога на дом для продления листка нетрудоспособности

Заявление в поликлинику с просьбой организовать осмотр травматолога на дому и рассмотреть продление листка нетрудоспособности без личной явки. Подойдёт, если из-за травмы или состояния здоровья трудно добраться до медучреждения, а также если нужно заранее сообщить о невозможности прийти на назначенный приём и уточнить порядок действий.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в поликлинику?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес поликлиники: Адрес поликлиники

от ФИО заявителя

Адрес проживания: Адрес проживания

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О вызове врача на дом для осмотра и продления листка нетрудоспособности

Я обращаюсь как пациент, прикреплённый(ая) к поликлинике по месту жительства и проходящий(ая) лечение у врача ФИО лечащего врача, в связи с состоянием здоровья, из-за которого я не могу самостоятельно добраться до медицинской организации. Мой листок нетрудоспособности Номер листка нетрудоспособности открыт по Листок открыт по, очередной приём назначен на Дата назначенного приёма. Проживаю по адресу Адрес проживания, контактный телефон Телефон для связи.

Дополнительные сведения

Прошу организовать осмотр на дому врачом-травматологом по адресу моего проживания и по результатам осмотра рассмотреть продление листка нетрудоспособности без моей личной явки в поликлинику. О принятом решении и о дате и времени визита врача прошу сообщить мне по указанному контактному телефону.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Бывает, что травма или самочувствие не позволяют самостоятельно добраться до поликлиники, а листок нетрудоспособности нужно продлить. В такой ситуации человек вправе обратиться к руководству медучреждения с письменной просьбой организовать осмотр на дому или рассмотреть продление по имеющимся документам.

Шаблон помогает изложить просьбу спокойно и по существу: указать свои данные, обстоятельства, из-за которых визит затруднён, и то, что вы просите сделать — направить специалиста на дом, продлить листок нетрудоспособности дистанционно или разъяснить порядок действий, если явиться на приём не получается.

Отдельный сценарий — заранее предупредить поликлинику о невозможности прийти на назначенный приём. Письменное обращение фиксирует вашу позицию и причину, а медучреждение сможет сообщить, какие шаги нужно предпринять дальше.

Готовый бланк содержит подсказки по заполнению и поля для контактных данных, чтобы сотрудникам поликлиники было проще связаться с вами и согласовать время визита врача.

Что регулирует документ

Не можете добраться до поликлиники из-за травмы или состояния здоровья — просите осмотр на дому
Нужно продлить листок нетрудоспособности, но личная явка затруднена
Хотите, чтобы продление рассмотрели по документам, снимкам и заключениям
Не сможете прийти на назначенный приём и хотите сообщить об этом заранее
Нужно уточнить, что делать, чтобы листок нетрудоспособности не закрыли из-за неявки
Требуется письменное обращение к главному врачу с просьбой и контактами для связи