Документы

Заявление главному врачу противотуберкулезного диспансера об отказе от стационарного лечения туберкулеза и о лечении по месту жительства

Заявление в противотуберкулёзный диспансер, если пациент хочет лечиться не в стационаре, а по месту жительства. В нём можно заявить отказ от стационарного этапа и попросить организовать лечение в амбулаторных условиях, перевести пациента или ребёнка под наблюдение в медицинскую организацию по месту жительства, а также запросить копии медицинских документов и выписку о назначенном лечении. Подходит и для законного представителя.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в противотуберкулёзный диспансер?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование противотуберкулёзного диспансера

ФИО главного врача

Адрес диспансера: Адрес диспансера

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Кем вы являетесь пациенту: Кем вы являетесь пациенту

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переводе на лечение и наблюдение в противотуберкулёзную медицинскую организацию по месту жительства

Я, ФИО заявителя, являюсь законным представителем пациента ФИО пациента, Дата рождения пациента года рождения, проходящего лечение в противотуберкулёзном диспансере не по месту жительства. Наблюдение и лечение в стационаре в другом городе для нас затруднительно по семейным обстоятельствам: Причина отказа от стационарного лечения. От назначенного лечения туберкулёза мы не отказываемся и готовы продолжать его в полном объёме.

Дополнительные сведения

Прошу перевести пациента ФИО пациента под наблюдение и лечение в медицинскую организацию по месту жительства — Медицинская организация по месту жительства, расположенную по адресу Адрес медицинской организации по месту жительства, в том числе с организацией лечения в амбулаторных условиях (Где и как планируется лечение после отказа от стационара), и оказать содействие в передаче медицинских документов и назначений в указанную организацию.

Приложения:

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Лечение туберкулёза не всегда требует постоянного пребывания в стационаре. Бывает, что диспансер находится в другом городе, поездки и жизнь в отрыве от семьи невозможны, а пациент готов лечиться и наблюдаться по месту жительства. В такой ситуации позиция пациента — не отказ от лечения, а просьба изменить его организацию: перевести наблюдение и лечение в медицинскую организацию по месту жительства, в том числе в амбулаторных условиях.

Заявление адресуется главному врачу противотуберкулёзного диспансера. В нём можно заявить отказ от стационарного этапа и попросить организовать лечение амбулаторно, попросить о переводе под наблюдение по месту жительства — за себя или за несовершеннолетнего ребёнка как законный представитель. Отдельно стоит указать просьбу разъяснить последствия отказа от стационарного лечения: это помогает человеку принимать решение осознанно, а обращению — быть полным.

В том же заявлении удобно попросить выдать копии медицинских документов и выписку о назначенном лечении, а также принять обращение с отметкой о приёме на вашей копии. Так у пациента остаётся подтверждение, что обращение подано, и понятная бумажная картина лечения.

Шаблон заполняется под конкретную ситуацию: кто обращается, за кого, в какую медицинскую организацию просит перевести лечение и какие документы нужны. Перед подачей стоит сверить текст с фактическими обстоятельствами и приложить имеющиеся медицинские документы.

Что регулирует документ

Хочу лечиться по месту жительства, а не в стационаре в другом городе
Отказываюсь от стационарного лечения, прошу организовать амбулаторное
Нужно перевести под наблюдение ребёнка — обращается законный представитель
Прошу разъяснить последствия отказа от стационарного лечения
Нужны копии медицинских документов и выписка о назначенном лечении
Прошу принять обращение и поставить отметку о приёме на моей копии