Заявление главному врачу стационара об оказании медицинской помощи по полису ОМС и отказе от оплаты медицинских услуг
Письменное заявление на имя главного врача стационара для ситуации, когда медицинская организация предлагает оплатить лечение самостоятельно из-за недействующих или неактуальных данных полиса. В документе человек подтверждает, что помощь оказывается ему как застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, и заявляет об отказе оплачивать медицинские услуги за свой счёт.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон для связи: Телефон для связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об отказе от оплаты медицинских услуг и оказании медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования
Я обращаюсь как пациент(ка), которому(ой) в стационаре оказывается медицинская помощь, при этом данные документа, подтверждающего право на получение такой помощи, не соответствуют моим текущим персональным данным. Ранее выданный документ оформлен на прежние данные (Данные прежнего полиса ОМС), а актуальные данные внесены в новый документ (Данные нового документа, удостоверяющего личность), который я не успел(а) получить до госпитализации. Медицинская помощь оказывается мне в отделении Отделение стационара с Дата начала лечения в стационаре.
Что ещё важно сообщить
Прошу оказывать мне медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования и не требовать оплаты медицинских услуг за счёт моих личных средств, в том числе в связи с несоответствием данных ранее выданного документа о полисе. Прошу принять настоящий отказ от оплаты медицинских услуг за счёт личных средств и учитывать его при оформлении медицинской документации.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ