Документы

Заявление главному врачу станции скорой медицинской помощи о выдаче справки о факте вызова скорой помощи и выписки из карты вызова

Заявление в адрес станции скорой медицинской помощи с просьбой выдать документ, подтверждающий факт вызова: когда, по какому адресу, какая бригада выезжала. Отдельно можно запросить выписку из карты вызова — сведения о жалобах, осмотре, оказанной помощи и рекомендациях. Пригодится, когда подтверждение обращения за скорой помощью нужно предъявить по месту требования.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО и должность руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон или электронная почта: Телефон или электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче справки о факте вызова скорой медицинской помощи

Я обращаюсь в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, по поводу вызова, который был обслужен этой организацией. Вызов состоялся Дата вызова скорой помощи по адресу Адрес, по которому вызывали скорую, помощь оказывалась пациенту ФИО пациента, к которому приезжала бригада. Обстоятельства вызова: Что известно о вызове. Документов, подтверждающих обращение, у меня не сохранилось.

Что ещё важно сообщить

Прошу выдать справку, подтверждающую факт вызова скорой медицинской помощи, с указанием даты и времени вызова, адреса, по которому вызов был обслужен, и состава выездной бригады. Справку прошу выдать на бумажном носителе, а при наличии технической возможности — дополнительно направить в электронной форме по адресу Телефон или электронная почта.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Иногда нужно документально подтвердить, что скорая помощь действительно вызывалась: например, чтобы подтвердить обстоятельства произошедшего, обосновать обращение в другую организацию или приложить подтверждение к другим документам. Сама по себе запись в карте вызова существует, но получить её на руки можно только по обращению к станции скорой медицинской помощи.

Заявление позволяет запросить один из двух документов или оба сразу. Первый — справка о факте вызова: она фиксирует, что обращение было, и содержит основные сведения о выезде. Второй — выписка из карты вызова: более подробный документ, где отражено, что записано в карте, включая оказанную помощь и данные осмотра. Выбор зависит от того, что именно требуется подтвердить и куда документ будет предъявлен.

Бывает и так, что станция по прежнему адресу не находится, реорганизована или не отвечает на обращение. В такой ситуации сведения об оказанной помощи можно запросить через страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования — они ведут учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным.

Шаблон помогает изложить просьбу последовательно: указать, кто обращается, к кому адресовано заявление, какие сведения и за какой период нужны и в каком виде документ удобно получить. Останется заполнить свои данные и передать заявление в выбранную организацию.

Что регулирует документ

Нужно подтвердить сам факт вызова скорой помощи — дату, время, адрес, состав бригады
Требуется более подробный документ: что записано в карте вызова, включая осмотр, оказанную помощь и рекомендации
Подтверждение нужно предъявить по месту требования или приложить к другим документам
Запрашиваете сведения за себя или как законный представитель
Станция скорой помощи не отвечает, реорганизована или по прежнему адресу её нет
Нужно обратиться за сведениями в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС