Заявление главному врачу военного госпиталя о выдаче выписного эпикриза и истории болезни
Письменное обращение к главному врачу военного госпиталя с просьбой выдать выписной эпикриз и историю болезни. Нужно, когда госпиталь не предоставил документы о проведённом лечении.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование военного госпиталя
Должность и ФИО главного врача
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче выписного эпикриза и истории болезни
Я, ФИО заявителя, проходил(а) стационарное лечение в Наименование военного госпиталя в период Период лечения в госпитале по поводу Диагноз. Обращаюсь как пациент(ка) указанного лечебного учреждения в связи с необходимостью получения документов о проведённом лечении.
Дополнительные сведения
Прошу выдать мне выписной эпикриз и историю болезни по факту моего лечения в Наименование военного госпиталя в период Период лечения в госпитале, а именно: Какие документы запросить. Документы прошу направить по адресу: Адрес заявителя, либо выдать на руки по предъявлении документа, удостоверяющего личность. О готовности документов прошу уведомить меня по телефону Контактный телефон.
Приложения:
Дата подачи заявления ФИО заявителя
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ