Документы

Заявление главному врачу военного госпиталя о выдаче выписного эпикриза и истории болезни

Письменное обращение к главному врачу военного госпиталя с просьбой выдать выписной эпикриз и историю болезни. Нужно, когда госпиталь не предоставил документы о проведённом лечении.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование военного госпиталя

Должность и ФИО главного врача

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче выписного эпикриза и истории болезни

Я, ФИО заявителя, проходил(а) стационарное лечение в Наименование военного госпиталя в период Период лечения в госпитале по поводу Диагноз. Обращаюсь как пациент(ка) указанного лечебного учреждения в связи с необходимостью получения документов о проведённом лечении.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне выписной эпикриз и историю болезни по факту моего лечения в Наименование военного госпиталя в период Период лечения в госпитале, а именно: Какие документы запросить. Документы прошу направить по адресу: Адрес заявителя, либо выдать на руки по предъявлении документа, удостоверяющего личность. О готовности документов прошу уведомить меня по телефону Контактный телефон.

Приложения:

Приложения

Дата подачи заявления ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ