Документы

Заявление о выборе медицинской организации (прикреплении к поликлинике) по месту пребывания для получения медицинской помощи по полису ОМС

Заявление, с которым человек прикрепляется к поликлинике по месту фактического пребывания, если полис ОМС выдан в другом регионе. Подходит и для случаев, когда нужно перейти в другую медицинскую организацию в своём городе — ближе к дому или работе. Документ адресуют выбранной медорганизации; он фиксирует выбор и служит основанием для постановки на обслуживание.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь по медицинскому полису?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Должность и ФИО руководителя медорганизации: Должность и ФИО руководителя медорганизации

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес места пребывания (фактического проживания): Адрес места пребывания (фактического проживания)

Телефон или адрес электронной почты: Телефон или адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выборе медицинской организации по месту пребывания

Я обращаюсь как застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, проживающий(ая) по адресу Адрес места пребывания (фактического проживания) и временно находящийся(аяся) за пределами региона, в котором мне выдан полис обязательного медицинского страхования. Полис выдан в регионе Регион выдачи полиса ОМС, номер полиса Номер полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счёта СНИЛС. Медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования я намерен(а) получать по месту фактического пребывания, а не по месту оформления полиса.

Дополнительные сведения

Прошу прикрепить меня к указанной медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по полису обязательного медицинского страхования по месту пребывания и внести сведения обо мне в регистрационные документы медицинской организации. О принятом решении прошу сообщить мне по контактным данным Телефон или адрес электронной почты.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Полис ОМС действует на всей территории страны, но обслуживаться удобнее в поликлинике рядом с домом или работой. Если полис оформлен в одном регионе, а живёте вы в другом, для получения помощи по месту пребывания нужно выбрать медицинскую организацию и подать заявление о прикреплении. Тот же документ пригодится, когда регион не меняется, а сменить поликлинику хочется — например, из-за переезда или по качеству обслуживания.

Заявление заполняют на имя выбранной медицинской организации: в нём указывают сведения о заявителе, данные полиса и саму медорганизацию, к которой человек просит его прикрепить. Шаблон помогает собрать эти сведения в одном документе и подать его в понятном для принимающей стороны виде.

Если поликлиника отказала в прикреплении или не приняла документы, вопрос решается отдельно — через обращение к вышестоящей организации или в страховую компанию. Этот шаблон предназначен именно для выбора медорганизации, а не для обжалования отказа.

Что регулирует документ

Полис ОМС выдан в одном регионе, а живёте вы в другом и хотите обслуживаться в местной поликлинике
Нужно прикрепиться к поликлинике рядом с домом, работой или по удобному графику
Хотите сменить уже выбранную медицинскую организацию в своём городе
Переехали в другой район и хотите перейти в поликлинику по новому адресу
Нужно оформить выбор медорганизации для себя или своего ребёнка