Документы

Заявление в медицинскую клинику об отказе от договора на оказание платных медицинских услуг и возврате денежных средств

Заявление, которым пациент отказывается от договора на платные медицинские услуги и просит вернуть уплаченные деньги. Подойдёт, если лечение ещё не начато или часть услуг уже оказана, а также если нужно отдельно урегулировать вопрос с кредитом, оформленным в клинике.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь? Расскажите, что произошло с платными медицинскими услугами и оплатой.

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Должностное лицо, которому адресуется заявление

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон и электронная почта для связи: Телефон и электронная почта для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об отказе от договора на оказание платных медицинских услуг и возврате уплаченных денежных средств

Я обратился(лась) в Наименование медицинской организации за платными медицинскими услугами и заключил(а) договор на оказание платных медицинских услуг Номер и дата договора на медицинские услуги. Оплата по договору произведена мной в размере Сумма, уплаченная по договору. Лечение фактически не проводилось: были оказаны только консультация, осмотр и диагностическое исследование, а медицинские услуги, ради которых заключался договор, мне не оказаны.

Дополнительные сведения

Прошу расторгнуть договор на оказание платных медицинских услуг Номер и дата договора на медицинские услуги и вернуть уплаченные по нему денежные средства в размере Сумма к возврату на мои банковские реквизиты. Прошу также выдать мне документы, подтверждающие объём фактически оказанных услуг, и направить ответ по адресу, указанному в настоящем заявлении.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Пациент вправе отказаться от договора на платные медицинские услуги — и от тех, что ещё не оказаны, и от продолжения уже начатого лечения. На практике это оформляют письменным заявлением в клинику: так у обращения появляется дата, адресат и понятная просьба, а у человека — подтверждение того, что он действительно заявил отказ и потребовал вернуть деньги.

Шаблон подходит для нескольких ситуаций. Если лечение фактически не проводилось, а были только консультация, осмотр или снимок, заявление помогает закрыть договор и вернуть уплаченное. Если часть процедур уже проведена, в заявлении можно отказаться от дальнейшего лечения и попросить пересчитать стоимость и вернуть деньги за неоказанные услуги.

Отдельный случай — кредит или рассрочка, оформленные прямо в клинике при заключении договора на медуслуги. Тогда цель — прекратить обязательства перед банком-партнёром, и заявление адресуют банку, а не клинике. Шаблон помогает собрать нужные формулировки и не потерять связь между двумя договорами.

Готовый текст достаточно адаптировать под свою ситуацию: указать клинику, данные договора, перечень оказанных и неоказанных услуг и свои требования. Перед отправкой стоит свериться с условиями договора и приложить подтверждающие документы.

Что регулирует документ

Услуги оплачены, но лечение фактически не проводилось — только консультация, осмотр или снимок
Лечение начато, часть процедур проведена, а от остальных вы хотите отказаться
Нужно вернуть деньги за услуги, которые клиника ещё не оказала
В клинике оформлен кредит или рассрочка, и вы хотите прекратить обязательства перед банком
Требуется письменно зафиксировать дату и содержание своего отказа от договора
Нужен документ, к которому можно приложить договор, чеки и медицинские документы