Документы

Заявление в медицинскую организацию о листке нетрудоспособности

Заявление в медицинскую организацию по вопросам листка нетрудоспособности: продление и открытие больничного через врачебную комиссию, оформление за прошедший период, исправление ошибок и дубликат, больничный по беременности и родам и по уходу за родственником, письменное обоснование отказа, пересмотр необоснованного закрытия. Подходит, если вопрос не решается на приёме у лечащего врача и требует обращения к руководству или врачебной комиссии.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в медицинскую организацию по листку нетрудоспособности?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Медицинская организация, куда подаётся заявление

Должностное лицо, на чьё имя адресуется заявление

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон или адрес электронной почты для ответа: Телефон или адрес электронной почты для ответа

ЗАЯВЛЕНИЕ

О продлении листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии

Заявитель является пациентом медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, и состоит на учёте по заболеванию, повлёкшему временную нетрудоспособность. Листок нетрудоспособности был оформлен в этой медицинской организации, однако срок его действия истёк либо продление лечащим врачом не производится, поскольку решение о дальнейшем продлении относится к компетенции врачебной комиссии. Обстоятельства нетрудоспособности: Почему требуется решение врачебной комиссии. Период, подлежащий оформлению: Даты, за которые нужен листок нетрудоспособности.

Дополнительные сведения

Прошу рассмотреть вопрос о продлении листка нетрудоспособности на врачебной комиссии медицинской организации и оформить листок нетрудоспособности за указанный период, в том числе за прошедшие дни, в порядке, установленном законодательством.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Листок нетрудоспособности оформляет лечащий врач, но не все ситуации решаются на обычном приёме. Продление после определённого периода, оформление больничного за прошедшие дни, исправление ошибки в уже выданном документе, пересмотр необоснованного закрытия — такие вопросы рассматривает врачебная комиссия или руководство медицинской организации. Обращение в письменном виде помогает зафиксировать просьбу и получить официальный ответ, а не устный отказ.

Заявление подойдёт, если нужно продлить или открыть больничный через врачебную комиссию, оформить листок за период, когда человек фактически болел, получить исправленный документ или дубликат взамен испорченного, изменить дату закрытия. Отдельные варианты — больничный по беременности и родам, в том числе при переоформлении или на основании документов из другой медицинской организации, и листок по уходу за ребёнком или взрослым родственником.

Шаблон также пригодится, когда врач или администрация отказывают в выдаче, продлении или закрытии листка и не дают письменного ответа с причиной, либо когда больничный закрыли без осмотра при сохранившейся нетрудоспособности и нужно добиться повторного осмотра и пересмотра решения.

В шаблоне есть поля для сведений о заявителе, медицинской организации и обстоятельств дела. Если ситуация не подходит ни под один из готовых вариантов, её можно описать своими словами в свободной форме.

Что регулирует документ

Срок листка нетрудоспособности истёк или лечащий врач не продлевает его — нужно решение врачебной комиссии
Нужно оформить больничный за прошедшие дни, когда человек фактически болел, или с первого дня госпитализации
Врач или администрация отказывают в выдаче, продлении или закрытии листка и не дают письменного ответа с причиной
В листке нетрудоспособности ошибка, он испорчен или оформлен не тем продолжением — нужен исправленный документ или дубликат
Больничный закрыли без осмотра при сохранившейся нетрудоспособности — нужен повторный осмотр и пересмотр решения
Нужен листок по беременности и родам или по уходу за ребёнком либо взрослым родственником