Документы

Заявление в медицинскую организацию о выдаче копий медицинских документов

Заявление, с которым человек обращается в медицинскую организацию за копиями своих медицинских документов: карты, выписки, заключения, справки. Подходит и для случаев, когда документы нужны не для лечения, а для вычетов, выплат и льгот, когда их запрашивает родственник умершего пациента или законный представитель ребёнка, а также когда речь идёт о документах из диспансера или военно-медицинского учреждения.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в медицинскую организацию за копиями медицинских документов?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Медицинская организация, куда подаётся заявление

Должностное лицо, на чьё имя подаётся заявление

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон или электронная почта: Телефон или электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче заверенных копий медицинской карты и выписки из истории болезни

Я проходил(а) лечение в Медицинская организация, куда подаётся заявление, и мне необходимы копии записей о моём лечении за период Period lechenya. Запрашиваемые документы касаются меня лично и нужны мне для продолжения лечения, обращения в другую медицинскую организацию либо для личного архива.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне заверенные копии медицинских документов, отражающих моё лечение: Какие документы нужны.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Медицинские документы нужны не только лечащему врачу. Копии карты, выписки из истории болезни, заключения врачебной комиссии или справки могут понадобиться при продолжении лечения в другой организации, при оформлении вычетов, выплат и льгот, при наследственных делах, а также для личного архива. Чтобы получить их, в медицинскую организацию подают письменное заявление — устной просьбы обычно недостаточно, а сам запрос должен быть оформлен так, чтобы было понятно, какие именно документы и в каком виде нужны.

Шаблон закрывает разные жизненные ситуации. Документы можно запрашивать для себя, для ребёнка или подопечного как законный представитель, для умершего родственника. Отдельно учитываются запросы к учреждениям, которые ведут учёт или наблюдение, и к военно-медицинским организациям, где предмет запроса и адресат отличаются от обычной поликлиники. Меняется и цель: одно дело — продолжить лечение, другое — подтвердить сведения для выплат или льгот.

В заявлении указывают, кто обращается и на каком основании, какие документы и в каком виде требуются, куда и зачем они будут представлены. Если ситуация не подходит ни под один из готовых вариантов, её можно описать своими словами — форма заявления остаётся той же.

Готовый шаблон помогает ничего не забыть и изложить просьбу последовательно: медицинская организация получает понятный запрос, а заявитель — основание для дальнейшей переписки.

Что регулирует документ

Нужны копии медицинской карты, выписки из истории болезни или выписного эпикриза
Требуется письменное заключение врачебной комиссии или вывод по результатам медосмотра
Копии и справки нужны для налогового вычета, выплат, жилищных или иных льгот
Документы запрашивает родственник умершего пациента
Документы ребёнка или подопечного запрашивает родитель либо опекун
Нужны сведения из наркологического, психоневрологического диспансера или военно-медицинского учреждения