Требование главному врачу детской поликлиники о восстановлении медицинской карты ребенка (формы 026/у) по выписке из роддома и результатам анализов
Письменное требование на имя главного врача детской поликлиники, если медицинская карта ребёнка утрачена или затерялась после передачи сотрудникам, а также если ребёнку отказывают в прикреплении из-за отсутствия карты. В документе вы описываете, какие сведения и документы у вас есть, просите восстановить записи в карте, провести проверку и выдать заверенную копию.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
Должность и ФИО руководителя
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес места жительства: Адрес места жительства
Телефон для связи: Телефон для связи
ТРЕБОВАНИЕ
О восстановлении медицинской карты ребёнка и внесении в неё записей по имеющимся медицинским документам
Обращаюсь как законный представитель ребёнка ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, проживающий(ая) по адресу Адрес места жительства, в связи с утратой медицинской документации ребёнка в медицинской организации. Медицинская карта ребёнка была передана мной сотруднику поликлиники Кому передана карта Когда карта передана сотруднику поликлиники. В настоящее время карта в поликлинике отсутствует, при этом у меня сохранились отдельные медицинские документы: Какие документы о здоровье ребёнка у вас есть.
Что ещё важно сообщить
Прошу восстановить медицинскую карту ребёнка, внеся в неё сведения по имеющимся у меня документам, и выдать мне заверенную копию восстановленной карты. Ответ прошу направить по адресу Адрес места жительства или сообщить по телефону Телефон для связи.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ