Требование главному врачу медицинской организации о предоставлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с указанием конкретных л
Требование главному врачу медицинской организации оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с указанием конкретных лекарственных препаратов, целей процедуры и возможных рисков. Документ адресован руководству клиники и фиксирует вашу позицию до начала лечения — например, перед капельницами или другими процедурами.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
О предоставлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с указанием конкретных лекарственных препаратов
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу Адрес заявителя, являюсь законным представителем пациента ФИО пациента, Возраст пациента, которому(ой) в медицинской организации Наименование медицинской организации планируется проведение медицинского вмешательства Планируемое медицинское вмешательство в Дата планируемого вмешательства. Обращаюсь в связи с необходимостью получения полной информации о предстоящем вмешательстве до его начала.
Дополнительные сведения
Прошу оформить и предоставить мне для подписания информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Планируемое медицинское вмешательство с указанием конкретных наименований лекарственных препаратов, которые планируется применять, их целей, дозировок и возможных рисков, до начала проведения вмешательства.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ