Требование главному врачу медицинской организации о выдаче посмертного эпикриза (заключения о причине смерти) со ссылкой на п. 17 Порядка № 972н
Официальное требование главному врачу медицинской организации выдать посмертный эпикриз — заключение о причине смерти и диагнозе близкого, который лечился в стационаре. Документ помогает, когда больница затягивает выдачу или отказывает в ней, и фиксирует ваше обращение письменно.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
О выдаче посмертного эпикриза (заключения о причине смерти и диагнозе)
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, контактный телефон: Контактный телефон, обращаюсь к Вам как к руководителю медицинской организации по вопросу выдачи посмертного эпикриза в отношении ФИО умершего, Даты госпитализации и смерти, приходившегося мне Степень родства с умершим. ФИО умершего проходил(а) лечение в вашей медицинской организации и скончался(ась) в период нахождения в стационаре.
Дополнительные сведения
Прошу выдать мне посмертный эпикриз (заключение о причине смерти и диагнозе) в отношении ФИО умершего в день моего обращения, а именно Дата подачи заявления.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ