Требование главному врачу медицинской организации об оформлении протокола врачебной комиссии для направления на высокотехнологичную медицинскую помощь по медици
Требование главному врачу медицинской организации оформить протокол врачебной комиссии для направления пациента на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Документ нужен, когда лечащий врач не оформляет протокол врачебной комиссии, а без него невозможно получить направление на ВМП по медицинским показаниям.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
Об оформлении протокола врачебной комиссии для направления на высокотехнологичную медицинскую помощь
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, контактный телефон: Контактный телефон, прохожу лечение в Наименование медицинской организации у лечащего врача ФИО лечащего врача по поводу диагноза: Диагноз. По результатам обследования мне рекомендовано оказание высокотехнологичной медицинской помощи по медицинским показаниям, для направления на которую требуется оформление протокола врачебной комиссии медицинской организации.
Дополнительные обстоятельства
Прошу оформить протокол врачебной комиссии медицинской организации Наименование медицинской организации о наличии медицинских показаний для направления меня, ФИО заявителя, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по диагнозу: Диагноз, и выдать мне заверенную копию указанного протокола для дальнейшего направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ