Документы

Требование главному врачу роддома (стационара) о созыве консилиума и выдаче письменного заключения о необходимости и альтернативах лечения новорожденного

Письменное обращение родителей к руководству роддома или детского стационара, когда ребёнок на лечении, а понятных объяснений нет: почему выбрана эта схема и какие есть альтернативы. Документ позволяет попросить созвать консилиум, получить письменное заключение о необходимости лечения и его альтернативах, запросить сведения о состоянии здоровья ребёнка и копии медицинских документов, а также заявить об отказе от дальнейшего лечения.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь в связи с лечением новорожденного?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон и электронная почта заявителя: Телефон и электронная почта заявителя

ТРЕБОВАНИЕ

О созыве консилиума и выдаче письменного заключения о необходимости и альтернативах лечения новорожденного

Я являюсь законным представителем новорождённого ребёнка ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, который находится на лечении в отделении Отделение, где находится ребёнок медицинской организации Наименование медицинской организации. Ребёнок находится в стационаре длительное время, назначения неоднократно менялись, при этом мне не разъяснены основания выбора проводимого лечения и возможность применения иных методов и лекарственных препаратов. Считаю, что решение о дальнейшей тактике лечения затрагивает интересы ребёнка и требует коллегиальной оценки.

Дополнительные сведения

Прошу созвать консилиум врачей с моим участием для оценки состояния ребёнка и определения дальнейшей тактики его лечения, а также выдать мне письменное заключение консилиума, содержащее: сведения о диагнозе (Диагноз, с которым не согласны или который требует уточнения); обоснование необходимости проводимого лечения (Назначенное лечение, вызывающее вопросы) и предполагаемую длительность такого лечения (С какого числа ребёнок в стационаре); перечень возможных альтернативных методов лечения и лекарственных препаратов с указанием их преимуществ и рисков для ребёнка; прогноз при продолжении лечения и при отказе от него.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ