Документы

Требование (заявление) лечащему врачу или начальнику военного госпиталя о назначении и проведении бесплатной противовирусной терапии гепатита C военнослужащему

Требование (заявление) на имя лечащего врача или начальника военного госпиталя, которым военнослужащий просит назначить и провести бесплатную противовирусную терапию гепатита C в военно-медицинском учреждении. Подойдёт, когда диагноз уже подтверждён, но лечение не назначают, откладывают или отказывают в нём, а также когда нужно пройти обследование и получить заключение военно-врачебной комиссии.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь по поводу лечения и службы в связи с диагнозом?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование военно-медицинского учреждения

Должность и ФИО адресата: Должность и ФИО адресата

Адрес военно-медицинского учреждения: Адрес военно-медицинского учреждения

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Воинское звание и должность: Воинское звание и должность

Телефон для связи: Телефон для связи

ТРЕБОВАНИЕ

О назначении и проведении бесплатной противовирусной терапии

Я прохожу лечение в военно-медицинской организации Наименование подразделения или отделения в связи с ранением, полученным Дата получения ранения. При обследовании у меня выявлен и подтверждён диагноз хронического вирусного гепатита C (Дата установления диагноза), о чём мне сообщено лечащим врачом. Я военнослужащий (Воинское звание и должность) и имею право на бесплатное медицинское обеспечение, включая диагностику и лечение заболеваний, в военно-медицинских организациях по месту прохождения военной службы. Несмотря на установленный диагноз, противовирусная терапия мне до настоящего времени не назначена, её начало откладывается, а обращения о лечении остаются без результата.

Что ещё важно сообщить

Прошу назначить и провести мне бесплатную противовирусную терапию хронического вирусного гепатита C в военно-медицинской организации Наименование подразделения или отделения в объёме и по схеме, определяемым лечащим врачом по медицинским показаниям, а также обеспечить меня необходимыми лекарственными препаратами в рамках такого лечения. Прошу сообщить мне о принятом решении письменно по адресу: Адрес заявителя, либо по указанным контактным данным: Телефон для связи.

Приложения:

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ