Документы

Требование пациенту о внесении в медицинскую карту записи об отказе от лечения с подписью врача

Письменное требование пациента в медицинскую организацию: зафиксировать в медицинской карте отказ от назначенного лечения с указанием причины и предупреждения о последствиях, заверить запись подписью врача, выдать копии медицинских документов и внести исправления в запись, которую пациент считает недостоверной. Подходит, когда нужно оставить официальный след в документации до обращения в страховую организацию или надзорный орган.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в связи с отказом от назначенного лечения?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес для ответа: Адрес для ответа

Телефон или электронная почта: Телефон или электронная почта

ТРЕБОВАНИЕ

О внесении в медицинскую документацию записи об отказе от лечения

Медицинская помощь оказывается на добровольной основе, и отказ от назначенного лечения подлежит внесению в медицинскую документацию. Врач ФИО врача назначил лечение: От какого назначения вы отказываетесь. От предложенного лечения я отказываюсь по причине: Причина отказа. Отказ заявлен Дата приёма, на котором вы отказались от лечения.

Что ещё важно сообщить

Прошу внести в мою медицинскую карту и иные медицинские документы запись о моём отказе от назначенного лечения с указанием вида назначенного лечения, причины отказа и предупреждения о возможных последствиях отказа, заверив запись подписью врача ФИО врача и печатью медицинской организации, а также выдать мне копию этой записи.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Пациент вправе отказаться от назначенного лечения, но сам отказ и его причина должны быть отражены в медицинской документации — иначе позже сложно подтвердить, что решение было осознанным и о нём предупредили. Требование оформляют письменно: в нём описывают, от какого вмешательства и по какой причине человек отказывается, просят внести запись в карту, указать в ней предупреждение о возможных последствиях и заверить всё подписью лечащего врача.

Тот же документ используют, когда нужно получить копии медицинских документов и добиться исправления или дополнения записи, которая, по мнению пациента, не соответствует действительности. Требование помогает зафиксировать разногласия с заключением и качеством помощи, а также служит основанием для дальнейшего обращения в администрацию клиники, страховую организацию по полису и надзорный орган.

Шаблон содержит структуру письменного обращения: сведения о пациенте и медицинской организации, изложение ситуации, конкретные просьбы и перечень приложений. Формулировки рассчитаны на то, чтобы обращение было понятным для регистратуры, лечащего врача и руководства клиники и могло быть зарегистрировано как официальное.

Что регулирует документ

Нужно зафиксировать в медицинской карте отказ от назначенного лечения с причиной и предупреждением о последствиях
Требуется, чтобы запись об отказе была заверена подписью лечащего врача
Нужны копии медицинских документов для себя или для дальнейшего разбирательства
Запись или заключение в карте кажутся недостоверными и требуется их исправление или дополнение
Есть претензии к качеству помощи и действиям врача, и нужен официальный письменный след
Готовится обращение в администрацию клиники, страховую организацию или надзорный орган