Заявление главному врачу

Заявление в медицинскую организацию позволяет письменно изложить руководителю просьбу, связанную с медицинской помощью. Его составляет гражданин, который обращается по собственному вопросу или по поводу другого человека. Адресатом может быть главный врач, директор или иной руководитель государственной, муниципальной либо частной медицинской организации.

Шаблон предусматривает разные предметы обращения: организацию лечения, обследования, консультации или госпитализации по ОМС, прикрепление к поликлинике, выбор или смену лечащего врача. Также можно подготовить заявление о выдаче медицинских документов, исправлении или внесении записи в них, диспансерном наблюдении, рассмотрении вопроса врачебной комиссией. Отдельный вариант касается запрета сообщать сведения о здоровье пациента определённым лицам; для иных просьб предусмотрено общее заявление.

При заполнении онлайн укажите полное наименование и почтовый адрес медицинской организации, должность её руководителя. Фамилию, имя и отчество руководителя можно оставить незаполненными, если они неизвестны. Выберите государственную, муниципальную организацию или частную клинику. Эта информация вместе с предметом обращения имеет значение для порядка подачи и рассмотрения заявления.

Основная часть документа состоит из обстоятельств и конкретной просьбы. В описании важно отразить, что произошло, когда, в каком отделении и с участием каких лиц, какие действия были совершены или не совершены. Здесь же можно назвать подтверждающие документы. Каждую просьбу начните с глагола, например «выдать», «предоставить» или «рассмотреть», и запишите с новой строки. Повторять слово «прошу» перед каждым действием не требуется: оно уже предусмотрено перед просительной частью.

Для сведений о заявителе понадобятся ФИО и выбранные контактные данные. Дату рождения, место рождения, гражданство, сведения документа, удостоверяющего личность, и СНИЛС в общей форме заполняют при необходимости для рассмотрения обращения. Их обязательность может определяться специальной процедурой. Не следует считать все показанные поля обязательными только потому, что они предусмотрены шаблоном.

Если заявление касается другого человека, укажите его ФИО, дату рождения, ваше отношение к нему и основание обращения. Возможность обратиться от его имени и возможность получить сведения о его здоровье требуют отдельного внимания. В зависимости от предмета заявления могут понадобиться документы о полномочиях или согласие на разглашение врачебной тайны; эти документы не заменяют друг друга. Сведения о другом человеке следует отличать от данных представителя, который подписывает заявление за заявителя.

Для подписания через представителя предусмотрены его ФИО, дата выдачи доверенности и номер, если он есть. Возможность такого подписания зависит от вида заявления. В перечень приложений внесите только документы или копии, которые фактически будут приложены, при необходимости уточните число листов и экземпляров. Копии подготавливаются и прилагаются самостоятельно. Перед скачиванием сверьте перечень с подготовленными документами и проверьте дату заявления.

Способ получения ответа выбирается с учётом допустимого порядка обращения: можно указать почтовый адрес, электронную почту или оставить способ без отдельного уточнения. Выбор почты или электронной почты выражает просьбу заявителя. Специальные правила подачи и рассмотрения зависят от вопроса. При личной подаче сохраните экземпляр с отметкой о приёме, при другом способе — подтверждение даты и содержания обращения.

Когда пригодится

• Нужно обратиться к главному врачу с просьбой организовать обследование, лечение или госпитализацию по ОМС
• Нужно попросить о выборе или смене лечащего врача
• Требуется обратиться за выдачей медицинских документов
• В медицинской документации обнаружена ошибка, и нужно попросить об исправлении записи
• Нужно попросить передать вопрос на рассмотрение врачебной комиссии
• Пациент хочет запретить сообщать сведения о своём здоровье определённым лицам