Заявление о больничном

Заявление в медицинскую организацию о выдаче листка нетрудоспособности предназначено для пациента, которому нужно оформить или продлить больничный либо обратиться за оценкой временной нетрудоспособности. Документ адресуется руководителю медицинской организации. В нём описывают обстоятельства обращения, обозначают нужный период и формулируют просьбу, соответствующую выбранной ситуации.

В конструкторе предусмотрены три варианта просьбы: выдать листок нетрудоспособности, продлить ранее выданный листок либо провести экспертизу временной нетрудоспособности и решить вопрос об оформлении листка. При первичном обращении, когда экспертиза ещё не проводилась, используется вариант с её проведением. Если речь идёт о продлении, в заявлении можно привести сведения о ранее оформленном больничном. Выбор определяет содержание просьбы пациента.

Для заполнения подготовьте данные о периоде, за который требуется оформление или продление листка, месте работы и должности. В обстоятельствах обращения укажите причину временной нетрудоспособности, когда и где состоялся осмотр, ФИО врача и установленный период нетрудоспособности. Объясните, почему требуется выдача или продление больничного. Если экспертизы ещё не было, опишите состояние и дату его возникновения. Сведения о диагнозе приводите в объёме, необходимом для обращения.

Для ранее оформленного листка предусмотрено отдельное поле. В нём можно указать номер, кем и когда листок оформлен, а также период освобождения от работы. Если номер неизвестен, внесите другие известные сведения, позволяющие найти документ. Отсутствие номера не требует придумывать его или оставлять всё описание пустым. Перед завершением заполнения сопоставьте эти данные с периодом, за который запрашивается продление, чтобы в заявлении не было противоречий.

В адресной части укажите полное наименование медицинской организации и её почтовый адрес, должность руководителя и его ФИО, если они известны. Шаблон предусматривает обращение как в государственную или муниципальную организацию, так и в частную клинику. В сведениях о пациенте заполняются ФИО и нужные контакты. Данные удостоверения личности, дата и место рождения, гражданство и СНИЛС в общей форме вносятся при необходимости; требования к ним зависят от процедуры рассмотрения заявления.

Заявление можно подготовить для личного подписания или с подписанием представителем по доверенности, если это допускает вид обращения. Для представителя указываются ФИО, дата выдачи доверенности и её номер при наличии. Если обращение касается другого человека, отдельно вносятся его ФИО, дата рождения, отношение заявителя к нему и основание обращения. Эти сведения описывают пациента, о котором подаётся заявление, и не подменяют данные подписанта.

При наличии приложений составьте перечень фактически прилагаемых документов или копий. Если для подачи через представителя нужен документ о полномочиях, включите его в этот перечень. При необходимости можно указать количество листов и экземпляров. Ранее введённый список доступен для редактирования, поэтому перед скачиванием готового заявления стоит сверить его с подготовленными приложениями. Копии документов прилагаются самостоятельно.

В завершение укажите дату заявления и выберите допустимый способ получения ответа или результата. Для почтового ответа предусмотрен адрес заявителя, для электронного — электронная почта; также можно не указывать способ отдельно. Такой выбор выражает просьбу пациента и должен соответствовать порядку подачи обращения. Проверьте, что из текста понятно, требуется ли выдача листка, продление существующего больничного или сначала проведение экспертизы, а описание обстоятельств относится именно к этой просьбе.

Когда пригодится

• После проведённого осмотра нужно обратиться за выдачей листка нетрудоспособности
• Требуется попросить о продлении ранее оформленного больничного
• Экспертиза ещё не проводилась, и нужно попросить оценить временную нетрудоспособность и решить вопрос о больничном
• Заявление об оформлении больничного за пациента подписывает представитель по доверенности