Заявление о пересмотре наблюдения

Заявление главному врачу медицинской организации о пересмотре решения о диспансерном наблюдении составляет пациент, который просит повторно рассмотреть необходимость такого наблюдения. Документ адресуется руководителю диспансера, поликлиники или больницы. В нём описывают установленное наблюдение, приводят диагнозы и результаты обследований, объясняют основания для пересмотра и обозначают желаемое действие медицинской организации.

Шаблон предусматривает просьбу прекратить диспансерное наблюдение либо рассмотреть вопрос на компетентной комиссии с учётом вида наблюдения. Отдельно выбирается психиатрическое наблюдение или иное, включая наркологическое. Для психиатрического наблюдения вопрос передаётся комиссии врачей-психиатров. Для других видов применяется соответствующий профильный порядок. Одно лишь заявление об отказе не гарантирует прекращения наблюдения, поэтому выбор просьбы важно соотнести с предметом пересмотра.

При заполнении онлайн сначала подготовьте сведения о том, где, с какого времени и на каком основании установлено наблюдение. Это отдельная часть описания: она помогает точно обозначить решение, которого касается обращение. Затем внесите установленные диагнозы и результаты обследований. Проверьте названия медицинских организаций и даты по имеющимся документам, чтобы изложение обстоятельств не расходилось со сведениями в приложениях.

Основания пересмотра заполняются отдельно от описания самого наблюдения. В этом поле изложите, почему вы просите вновь рассмотреть его необходимость, и назовите подтверждающие документы. Просьба о прекращении наблюдения и просьба о рассмотрении вопроса комиссией предусмотрены как разные варианты. Перед завершением заполнения убедитесь, что выбранный вариант соответствует изложенным основаниям, а из текста понятно, какое наблюдение требуется пересмотреть.

Для адресной части понадобятся наименование диспансера, поликлиники или больницы, почтовый адрес и принятая в организации должность руководителя. Его ФИО указываются, если известны; при отсутствии этих сведений поле можно оставить пустым. Также выбирается государственная, муниципальная организация или частная клиника. Порядок подачи и рассмотрения зависит не только от формы медицинской организации, но и от предмета заявления.

В сведениях о заявителе укажите ФИО и контакты, необходимые для связи и ответа. Дата и место рождения, гражданство, сведения документа, удостоверяющего личность, и СНИЛС в общей форме не объявлены обязательными для каждого обращения. Их заполняют, если они нужны для рассмотрения заявления; дополнительные требования могут следовать из специальной процедуры. Почтовый адрес и электронную почту следует проверить особенно внимательно, если соответствующий способ выбран для ответа.

Если заявление подписывает представитель по доверенности, предусмотрены его ФИО, дата выдачи доверенности и номер при наличии. Возможность подписания представителем зависит от вида обращения. При заявлении о другом человеке отдельно указывают его ФИО, дату рождения, кем заявитель ему приходится и документ или иное основание обращения. Если заявитель действует как законный представитель, в этом разделе называют документ, подтверждающий полномочия.

В приложениях перечислите только фактически прилагаемые документы или копии, в том числе те, на которые опираются основания пересмотра. При необходимости укажите число листов и экземпляров, а для представителя добавьте документ о полномочиях в соответствии с порядком подачи. После заполнения проверьте дату заявления и способ получения ответа. Почта и электронная почта выражают пожелание заявителя; выбранный способ должен соответствовать процедуре обращения. Готовое заявление можно скачать после заполнения шаблона.

Когда пригодится

• Результаты обследований дают повод попросить о пересмотре необходимости диспансерного наблюдения
• Пациент хочет обратиться к главному врачу с просьбой о прекращении диспансерного наблюдения
• Нужно попросить комиссию врачей-психиатров пересмотреть решение о психиатрическом диспансерном наблюдении
• Требуется попросить компетентную комиссию рассмотреть вопрос о наркологическом наблюдении с учётом профильного порядка