Заявление об осмотре без согласия

Заявление главному врачу психоневрологического диспансера о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия используют, когда гражданин просит организовать осмотр другого человека психиатром. В обращении излагают известные заявителю обстоятельства и просят рассмотреть вопрос об освидетельствовании. Медицинскую оценку описанного поведения даёт врач-психиатр.

В шаблоне предусмотрены варианты для описания непосредственной опасности человека для себя или окружающих, угрозы существенного вреда здоровью без психиатрической помощи, а также беспомощности и неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. Выбранный вариант нужно раскрыть через конкретные наблюдения. Само обозначение ситуации не заменяет рассказа о том, что произошло и почему заявитель обращается к врачу.

В основной части последовательно опишите поведение человека: что и когда он сделал или не сделал, кто это наблюдал и откуда вам известны сведения. Если есть свидетели, укажите их в описании обстоятельств. Для варианта о непосредственной опасности предусмотрены сведения о подтверждающих её событиях и датах. Излагайте факты своими словами, без оценочных характеристик и попыток самостоятельно дать медицинское заключение.

Отдельно потребуется объяснить обстоятельства отсутствия согласия на освидетельствование. Если предложить человеку пройти его невозможно, укажите причину. Для обращения также понадобятся ФИО человека, его дата рождения и место нахождения. В соответствующем поле поясните, кем вы ему приходитесь. Эти сведения помогают связать описанные события с человеком, в отношении которого запрашивается рассмотрение вопроса врачом-психиатром.

При заполнении адресной части укажите наименование психоневрологического диспансера или другой психиатрической медицинской организации, её почтовый адрес и должность руководителя. ФИО руководителя можно добавить, если они известны; иначе поле допускается оставить пустым. Наименование, ФИО и должность вводите в падеже, указанном в подсказке. В форме также выбирают, является ли медицинская организация государственной, муниципальной или частной.

В сведениях о заявителе указывают ФИО и контактный телефон, а для ответа — почтовый или электронный адрес в зависимости от выбранного способа. Данные документа, удостоверяющего личность, сведения о рождении, гражданстве и СНИЛС в общей форме не объявлены обязательными: их заполняют, если они нужны для рассмотрения обращения. Состав используемых полей зависит от ответов и порядка подачи заявления.

Шаблон позволяет указать личное подписание или подписание представителем по доверенности. Во втором случае внесите ФИО представителя, дату выдачи доверенности и её номер, если он есть. Отдельно поясните основание обращения о другом человеке; при законном представительстве назовите подтверждающий документ. Сведения о представителе, который подписывает заявление за заявителя, относятся к оформлению подписи.

Если к заявлению прилагаются документы или копии, внесите в перечень только фактически подготовленные приложения. Число листов и экземпляров укажите, когда это необходимо; копии приложите самостоятельно. Перед скачиванием проверьте дату заявления, данные адресата и человека, описание событий и конкретную просьбу. Выбор почты или электронной почты выражает пожелание о получении ответа, а допустимый способ зависит от порядка обращения. Заполнение шаблона онлайн позволяет подготовить документ, но не означает его отправку в медицинскую организацию.

Когда пригодится

• Нужно попросить психиатра рассмотреть вопрос об освидетельствовании без согласия из-за непосредственной опасности человека для себя или окружающих
• Наблюдаемая беспомощность человека даёт повод просить о психиатрическом освидетельствовании без его согласия
• Есть факты угрозы существенного вреда здоровью без психиатрической помощи, и нужно просить об освидетельствовании без согласия
• Нужно изложить известные факты и обстоятельства отсутствия согласия в обращении о психиатрическом освидетельствовании