Заявление об осмотре психиатром
Для гражданина, который просит медицинскую организацию провести психиатрическое освидетельствование.
Выберите готовый вариант документа
Условия уже выбраны. После открытия документа их можно изменить и заполнить данные.
Подходящий вариант
Выберите вариант, который ближе к вашей ситуации. Условия можно изменить после открытия документа.
Не знаете, что выбрать?
Так будет выглядеть ваш документ
Предпросмотр выбранного варианта с пустыми полями. Условия и данные можно изменить.
Заполните пустые поля и проверьте документ перед использованием.
Подробнее о документе
⌄
Заявление в медицинскую организацию о психиатрическом освидетельствовании нужно, чтобы изложить просьбу о его проведении и описать повод обращения. Гражданин может составить документ в отношении себя. В шаблоне также предусмотрено обращение законного представителя о другом человеке и подписание заявления о себе через представителя по доверенности. Адресатом выступает медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь.
При обращении о другом лице в заявлении указывают данные пациента и документ о законном представительстве. Само заявление не заменяет информированное добровольное согласие. Важно различать сведения о пациенте и о человеке, который подписывает документ: если представитель по доверенности действует за самого заявителя, его данные вносят в раздел подписи. Основание обращения о другом пациенте описывают отдельно.
В конструкторе можно выбрать просьбу об амбулаторном освидетельствовании с явкой в медицинскую организацию или о рассмотрении возможности выезда по месту нахождения пациента. Для второго варианта предусмотрено поле с адресом и причинами невозможности явки. Такая формулировка передаёт просьбу заявителя о выезде, а не подтверждает, что выезд состоится. При обращении для приёма можно обозначить предпочтительные даты или период явки.
Основная содержательная часть посвящена поводу для освидетельствования. Опишите жалобы, изменения в состоянии или поведении, связанные с ними обстоятельства и даты. Изложение должно позволять понять, с какой просьбой вы обращаетесь и какие события ей предшествовали. Сведения о предпочтительном времени приёма не заменяют описания повода, а адрес пациента при просьбе о выезде следует дополнить объяснением, почему явиться в организацию невозможно.
Для адресной части подготовьте наименование медицинской организации и её почтовый адрес. Можно указать ФИО врача-психиатра или руководителя и соответствующую должность. Если ФИО неизвестны, поле допускается оставить пустым. Следуйте подсказкам о падеже при вводе наименования и персональных данных. В форме также выбирают государственную, муниципальную или частную медицинскую организацию; порядок обращения зависит и от предмета заявления.
Далее внесите ФИО заявителя, телефон и адрес для ответа. При обращении о другом человеке понадобятся его ФИО, дата рождения, ваше отношение к пациенту и сведения о документе, подтверждающем законное представительство. Дополнительные данные заявителя, включая сведения удостоверяющего личность документа и СНИЛС, заполняют с учётом порядка рассмотрения. Наличие поля в общей форме не означает, что оно требуется для каждого обращения.
Если заявление о себе подписывает представитель по доверенности, укажите его ФИО и дату выдачи доверенности. Номер вносят, когда доверенность пронумерована. При наличии приложений перечислите документы или копии, которые действительно будут приложены, и при необходимости обозначьте количество листов и экземпляров. Документ о полномочиях включают с учётом порядка подачи. Подготовленные копии приложений заявитель прикладывает самостоятельно.
Перед скачиванием готового заявления проверьте дату документа, сведения о пациенте и адресате, описание повода и выбранное место проведения освидетельствования. Убедитесь, что просьба о выезде согласуется с указанным адресом и причинами невозможности явки, а предпочтительный период приёма передан как пожелание. Способ ответа выбирайте с учётом порядка подачи: почтовый или электронный адрес обозначает просьбу о получении ответа этим способом. Конструктор помогает заполнить шаблон онлайн и скачать документ; обращение в медицинскую организацию осуществляется отдельно.
Когда пригодится
- Из-за жалоб или изменений в своём состоянии нужно обратиться с просьбой о психиатрическом освидетельствовании
- Законный представитель просит провести психиатрическое освидетельствование подопечного с соблюдением правил о согласии
- Пациент не может явиться в организацию, и нужно попросить рассмотреть возможность освидетельствования по месту его нахождения
- Нужно попросить об амбулаторном психиатрическом освидетельствовании в предпочтительный период