Заявление об ошибке в медицинской записи

Заявление главному врачу медицинской организации об исключении или исправлении записи в медицинской документации используют, когда гражданин считает содержащиеся в ней сведения ошибочными. Документ адресуют руководителю организации, в которой хранится документация. В нём обозначают конкретную запись, излагают причины несогласия с ней и формулируют просьбу о том, что следует рассмотреть.

Шаблон предусматривает два варианта просьбы: исправить ошибочные сведения в записи либо признать ошибочную запись недействительной с надлежащим оформлением. При заполнении выберите вариант, соответствующий вашему обращению. В обоих случаях важно указать саму запись и объяснить, почему вы с ней не согласны. Название заявления не заменяет конкретной просьбы: она должна согласовываться с описанием ошибки и подтверждающими сведениями.

Чтобы обозначить медицинский документ, подготовьте его наименование, дату, номер и сведения о том, кем он выдан. Для оспариваемой записи предусмотрено отдельное поле: в нём указывают точный текст, дату и автора. Перед переносом сведений сверьте их с имеющимся документом. Точное воспроизведение записи помогает отделить её содержание от вашего объяснения и показать, какой именно фрагмент документации касается обращения.

Причины несогласия и подтверждающие сведения изложите отдельно. Свяжите объяснение с указанной записью, чтобы из текста было понятно, какие сведения вы считаете ошибочными. При просьбе исправить запись описание должно раскрывать, в чём состоит ошибка; при просьбе признать её недействительной — объяснять причины такой просьбы. Не подменяйте сведения о документе общим описанием ситуации: в заявлении предусмотрены поля и для документа, и для записи, и для доводов заявителя.

В адресной части укажите наименование и почтовый адрес медицинской организации, где хранится документация, а также должность её руководителя. ФИО руководителя добавляют, если они известны; иначе поле можно оставить пустым. Наименование и персональные данные вводите с учётом подсказок о падеже. В конструкторе также предусмотрен выбор между государственной, муниципальной и частной организацией, которой адресуется заявление.

Заявитель указывает свои ФИО, контактный телефон и сведения для ответа. Если обращение касается другого человека, предусмотрены его ФИО, дата рождения, ваше отношение к нему и документ, на основании которого подаётся заявление. При законном представительстве называют документ о полномочиях. Паспортные данные, сведения о рождении, гражданстве и СНИЛС в общей форме заполняют, когда они нужны для рассмотрения; все доступные поля не являются обязательными для каждой ситуации.

Документ можно подготовить для личного подписания или подписания представителем по доверенности. Во втором случае внесите ФИО представителя, дату доверенности и номер, если он присвоен. Если планируются приложения, перечислите только фактически прилагаемые документы или копии, при необходимости указав число листов и экземпляров. Сохранённый перечень можно отредактировать. Копии готовых документов заявитель прикладывает самостоятельно, отдельно от заполнения текста заявления.

Перед скачиванием проверьте, что наименование документа, его реквизиты, текст спорной записи и причины несогласия относятся к одному обращению. Сопоставьте выбранную просьбу с описанием ошибки, проверьте дату заявления и данные подписанта. Для ответа можно обозначить почтовый или электронный адрес с учётом допустимого порядка обращения. Выбор способа выражает пожелание заявителя и не определяет порядок рассмотрения. Заполнение шаблона онлайн позволяет подготовить заявление и скачать готовый документ; само обращение содержит просьбу об исправлении или признании записи недействительной, а не подтверждение такого результата.

Когда пригодится

• В медицинском документе обнаружены ошибочные сведения, и нужно попросить об их исправлении
• Нужно обратиться с просьбой признать ошибочную медицинскую запись недействительной с надлежащим оформлением
• Есть подтверждающие сведения, которые нужно изложить главному врачу в обоснование несогласия с медицинской записью
• Заявление об исправлении медицинской записи за пациента подписывает представитель по доверенности