Заявление о выписке из стационара

Заявление главному врачу медицинской организации о выписке пациента из стационара по собственному желанию предназначено для письменного обращения пациента или его законного представителя. В нём отражают просьбу о выписке, сведения о пребывании в больнице и причины обращения. Шаблон предусматривает в том числе вариант для психиатрического стационара. Заполнение заявления само по себе не означает принятия решения о выписке.

При составлении документа важно указать основание пребывания пациента в стационаре. В форме различаются добровольная госпитализация по просьбе или с согласия пациента и госпитализация в недобровольном порядке. Для последней предусмотрен вариант обращения о комиссионном освидетельствовании и выписке. Содержание просьбы должно соответствовать выбранному основанию госпитализации, поэтому эти варианты нельзя считать взаимозаменяемыми.

Для заполнения подготовьте ФИО пациента, сведения об отделении и периоде пребывания в стационаре. В соответствующих полях опишите причины обращения по поводу выписки и укажите желаемую дату. Она отражает просьбу заявителя, а не заранее установленную дату окончания лечения. Отдельное поле позволяет изложить план дальнейшего наблюдения и лечения; его содержание должно соответствовать сведениям, которые заявитель намерен включить в обращение.

Заявление адресуют руководителю медицинской организации. В адресной части укажите название стационара, почтовый адрес и должность руководителя в принятой организацией формулировке. ФИО руководителя вносят полностью, если они известны; при отсутствии этих сведений поле можно оставить пустым. В конструкторе также выбирают, является ли медицинская организация государственной, муниципальной или частной.

Если обращается законный представитель, в документе отдельно обозначают пациента и заявителя. Для такого варианта предусмотрены сведения о родстве или ином статусе, основании законного представительства и подтверждающем документе. Раздел о подписании заявления заполняют с учётом того, кто его подписывает. Наличие общего варианта подписи по доверенности не означает, что он применим к любому обращению о выписке: возможность зависит от вида заявления.

В данных заявителя укажите полные ФИО и необходимые контакты. Дату рождения, место рождения, гражданство, сведения удостоверяющего личность документа и СНИЛС заполняют, когда они нужны для рассмотрения обращения. Все перечисленные поля не становятся обязательными только потому, что присутствуют в форме. Если используется допустимый для заявления вариант подписи представителем по доверенности, указывают его ФИО, дату доверенности и номер при наличии.

В просьбе следует отразить не только вопрос о выписке с учётом основания госпитализации, но и запрос документов при выписке. Способ получения ответа или результата выбирают в соответствии с порядком обращения. Варианты почтового и электронного адреса выражают пожелание заявителя; можно также не указывать отдельный способ. Контактные сведения важно проверить, чтобы они соответствовали выбранному варианту.

Перечень приложений заполняют при наличии документов, которые действительно будут приложены к заявлению. Для представителя в нём отражают подтверждение полномочий с учётом порядка подачи; при необходимости указывают число листов и экземпляров. Перед скачиванием сопоставьте ФИО пациента, отделение, период лечения и основание госпитализации. Затем проверьте причины обращения, желаемую дату, план дальнейшего наблюдения и формулировку просьбы: эти сведения описывают конкретное обращение о выписке.

Когда пригодится

• Добровольно госпитализированный пациент хочет попросить о выписке из психиатрического стационара по собственному желанию
• Законный представитель обращается к главному врачу с просьбой о выписке подопечного из стационара
• При недобровольной госпитализации нужно попросить о комиссионном освидетельствовании и рассмотрении вопроса о выписке
• Вместе с просьбой о выписке нужно запросить документы по итогам стационарного лечения