Заявление о выплате за гибель на производстве

Заявление в Социальный фонд России о единовременной страховой выплате в связи со смертью кормильца на производстве предназначено для обращения близких погибшего за разовой страховой выплатой. Документ адресуют территориальному органу СФР. В нём описывают обстоятельства смерти и её связь с производством, указывают получателей и основания, по которым они обращаются за выплатой.

Шаблон предусматривает обращение за себя как получателя, в том числе нетрудоспособного иждивенца, а также вариант за супруга и несовершеннолетних детей, когда родитель действует и за детей. Возможна подготовка заявления через представителя по доверенности. При выборе варианта важно определить, от чьего имени подаётся документ: в список включают только лиц, за которых заявитель вправе обратиться.

В конструкторе сначала укажите наименование и адрес территориального органа СФР, затем сведения о заявителе: полные ФИО, адрес и контактный телефон. Сведения о рождении, документе, удостоверяющем личность, и СНИЛС заполняются, если они нужны для рассмотрения заявления по соответствующей процедуре. Внесите дату документа и проверьте, что данные заявителя относятся к человеку, который обращается за выплатой или действует за указанных получателей.

Для описания кормильца подготовьте его ФИО, дату смерти, сведения о работодателе, месте работы и должности. Изложите обстоятельства смерти и её связь с производством. В отдельном поле приводятся реквизиты документов о смерти и производственных обстоятельствах: свидетельства о смерти, акта о несчастном случае на производстве либо акта о профессиональном заболевании, медицинского заключения. Укажите наименования, номера, даты и выдавшие органы по имеющимся документам.

Каждого получателя внесите отдельной строкой с ФИО, датой рождения, СНИЛС, родством, основанием права и подтверждающими документами. Если получателем является сам заявитель, вместо повторения его ФИО и даты рождения из шапки можно написать «заявитель» и указать основание права. Для ребёнка предусмотрены сведения о свидетельстве о рождении, для супруга — о браке. Перечень получателей должен соответствовать тому, за кого подаётся заявление.

Для родителя, действующего за несовершеннолетних детей, предусмотрено поле о родстве и законном представительстве: укажите ребёнка, вид, номер и дату подтверждающего документа. Доверенность от несовершеннолетнего родителю не требуется. Если действует представитель по доверенности, внесите его ФИО и реквизиты доверенности; номер указывается при его наличии. Документ о полномочиях добавляется к приложениям с учётом порядка подачи.

Сведения о получении выплаты заполняйте отдельно для каждого получателя. Для банковского перечисления предусмотрены наименование банка, БИК, номер счёта и ФИО его владельца. Нужен номер счёта, а не банковской карты. При ином допустимом способе получения укажите соответствующие реквизиты. Для каждой детской доли обозначьте, кому и на какой счёт предполагается перечисление. Если сведения о доставке уже внесены, повторять их в общей строке не нужно.

Способ получения ответа выбирается с учётом порядка рассмотрения заявления; просьба об ответе по почте или электронной почте не определяет способ получения самой выплаты. Электронный адрес для ответа не заменяет подачу через предусмотренную систему с идентификацией. В приложениях перечислите только фактически прилагаемые документы или копии, при необходимости обозначив число листов и экземпляров. Перед скачиванием сверьте сведения о погибшем, состав получателей и реквизиты каждого из них.

Когда пригодится

• Кормилец погиб в результате несчастного случая на производстве, и получатель обращается за единовременной страховой выплатой
• Смерть кормильца связана с профессиональным заболеванием, и есть основание обратиться за единовременной страховой выплатой
• Нетрудоспособный иждивенец погибшего на производстве кормильца обращается за единовременной страховой выплатой
• Супруг обращается за единовременной страховой выплатой за себя и несовершеннолетних детей при наличии права на неё
• От имени получателя единовременной страховой выплаты в связи со смертью кормильца действует представитель по доверенности