Заявление о заочной экспертизе

Заявление о согласии на проведение освидетельствования заочно предназначено для человека, который согласен пройти медико-социальную экспертизу без личного присутствия. Его адресуют бюро МСЭ, проводящему освидетельствование по направлению медицинской организации. Документ выражает согласие на заочную форму. Шаблон предусматривает личное подписание и вариант с представителем по доверенности.

При подготовке заявления указывают медицинскую организацию, выдавшую направление, дату направления и его номер, если он известен. Эти сведения связывают согласие с конкретным освидетельствованием. Заявление о заочной форме не заменяет направление на МСЭ. Если номер неизвестен, внесите имеющиеся данные с учётом подсказки к полю, не добавляя вымышленные реквизиты.

Причины выбора заочного освидетельствования можно пояснить отдельно. Например, в пояснении допускается указать состояние здоровья или удалённость от бюро, если это относится к вашей ситуации. Объяснять причины необязательно: выбор заочной формы сам по себе не означает невозможности личной явки. При заполнении важно прямо выразить согласие на освидетельствование без личного присутствия, а не ограничиваться описанием обстоятельств.

Чтобы собрать документ в конструкторе, подготовьте наименование и почтовый адрес бюро МСЭ, дату заявления и сведения о заявителе. Фамилию, имя и отчество вносят полностью. Адрес для корреспонденции и телефон указывают в соответствующих полях. Проверьте, что данные адресата относятся к нужному бюро, а сведения о медицинской организации внесены в описание направления: это разные участники подготовки и проведения экспертизы.

В форме также предусмотрены сведения о рождении, гражданстве, документе, удостоверяющем личность, и страховой номер индивидуального лицевого счёта. Их заполняют, если они нужны для рассмотрения заявления по применяемой процедуре; все поля не становятся обязательными только из-за наличия в шаблоне. Если указываете СНИЛС, проверьте одиннадцать цифр. Вид, серию, номер и сведения о выдаче удостоверяющего личность документа сверяйте с самим документом.

При подписании через представителя выберите соответствующий вариант, укажите его полное имя, дату доверенности и номер при наличии. Для доверенности без номера можно оставить строку номера незаполненной или указать «б/н». Документ о полномочиях представителя включают в приложения в соответствии с порядком подачи заявления. При личном подписании заполняют сведения, относящиеся к самому заявителю и выбранному способу оформления.

Способ получения ответа или результата рассмотрения выбирают с учётом порядка подачи заявления. В шаблоне можно выразить просьбу об ответе по почте или электронной почте, оставить способ без отдельного указания либо выбрать его определение порядком предоставления услуги. Почтовый и электронный варианты выражают просьбу заявителя. Проверьте написание адресов. Если для электронного обращения предусмотрена система с идентификацией, обычное письмо на электронную почту её не заменяет.

При наличии приложений перечислите только фактически прилагаемые документы или копии и не дублируйте материалы, уже поступившие в бюро. При необходимости укажите число листов и экземпляров. Ранее введённый перечень можно отредактировать, а строки списка — изменить или удалить. Перед скачиванием готового документа проверьте сведения о направлении, наименование бюро, данные подписанта и прямое согласие на заочную МСЭ. Конструктор позволяет заполнить шаблон онлайн и скачать заявление; его подача осуществляется отдельно.

Когда пригодится

• Нужно выразить согласие на МСЭ без личного присутствия по направлению медицинской организации.
• Заочная форма МСЭ выбрана из-за состояния здоровья, и вы хотите пояснить причину своего выбора.
• Бюро МСЭ находится далеко, и вы хотите сообщить о согласии на заочное освидетельствование.
• Согласие на заочную МСЭ оформляется через представителя по доверенности.