Документы

Требование главному врачу медицинской организации о выдаче посмертного эпикриза (заключения о причине смерти) со ссылкой на п. 17 Порядка № 972н

Официальное требование главному врачу медицинской организации выдать посмертный эпикриз — заключение о причине смерти и диагнозе близкого, который лечился в стационаре. Документ помогает, когда больница затягивает выдачу или отказывает в ней, и фиксирует ваше обращение письменно.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О выдаче посмертного эпикриза (заключения о причине смерти и диагнозе)

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, контактный телефон: Контактный телефон, обращаюсь к Вам как к руководителю медицинской организации по вопросу выдачи посмертного эпикриза в отношении ФИО умершего, Даты госпитализации и смерти, приходившегося мне Степень родства с умершим. ФИО умершего проходил(а) лечение в вашей медицинской организации и скончался(ась) в период нахождения в стационаре.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне посмертный эпикриз (заключение о причине смерти и диагнозе) в отношении ФИО умершего в день моего обращения, а именно Дата подачи заявления.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ