Документы

Заявление главному врачу медицинской организации о выдаче письменного подтверждения готовности оформить справку 057/у для плановой госпитализации в другом регио

Заявление главному врачу медицинской организации с просьбой выдать письменное подтверждение готовности оформить медицинский документ для плановой госпитализации в другом регионе, письменный мотивированный отказ либо оформить выбор медицинской организации за пределами региона проживания. Пригодится, когда принимающая больница просит подтверждение заранее или когда в выдаче документа отказывают.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в медицинскую организацию?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО и должность руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче письменного подтверждения готовности оформить медицинские документы для плановой госпитализации

Обращаюсь как пациент, которому предстоит плановая госпитализация в медицинскую организацию за пределами региона проживания. Принимающая организация Медицинская организация для плановой госпитализации, расположенная по адресу Адрес принимающей больницы, требует, чтобы медицинский документ, оформляемый по месту жительства, был подтверждён заранее; предполагаемая дата госпитализации — Планируемая дата госпитализации.

Дополнительные сведения

Прошу выдать письменное подтверждение готовности оформить медицинский документ по форме Название запрашиваемого медицинского документа, необходимый для плановой госпитализации в Медицинская организация для плановой госпитализации, с указанием срока, в который документ может быть оформлен и выдан мне.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Плановая госпитализация в другом регионе часто упирается в бумажный вопрос: принимающая больница хочет заранее видеть подтверждение, что медицинский документ для госпитализации будет оформлен по месту обращения. Устных заверений в такой ситуации обычно недостаточно — нужен документ на бланке, с подписью и печатью.

Бывает и обратная ситуация: медицинская организация отказывается оформлять документ, объясняя это тем, что лечение планируется за пределами региона проживания. В этом случае важно получить не устный ответ, а письменный мотивированный отказ — с ним можно дальше разбираться в установленном порядке и обращаться в вышестоящие инстанции.

Третий сценарий — сам выбор медицинской организации в другом регионе: пациент просит оформить этот выбор и направить документы туда, где он планирует получать плановую помощь.

Шаблон заявления адресуется главному врачу медицинской организации и позволяет изложить просьбу в одном из этих вариантов: подтвердить готовность оформить документ, выдать письменный отказ с указанием причины или оформить выбор медорганизации. Текст заполняется под вашу ситуацию, а готовое заявление можно подать лично, через канцелярию или направить почтой.

Что регулирует документ

Принимающая больница требует заранее подтвердить, что медицинский документ для госпитализации будет оформлен
Нужно письменное подтверждение готовности выдать документ, а не устное обещание
В оформлении документа отказывают из-за госпитализации в другом регионе — нужен мотивированный письменный отказ
Планируете получать плановую помощь за пределами региона проживания и хотите оформить выбор медорганизации
Нужно направить документы в выбранную медицинскую организацию другого региона
Требуется зафиксировать обращение к главному врачу для дальнейшего обжалования