Совместное заявление супругов главному врачу клиники о распоряжении криоконсервированными эмбрионами — передаче научной организации для исследований
Совместное заявление супругов главному врачу клиники, в котором они определяют судьбу криоконсервированных эмбрионов, оставшихся после ЭКО. Документ позволяет выбрать один из вариантов распоряжения: передать эмбрионы научной или исследовательской организации, продлить их хранение на будущее или отказаться от них с согласием на утилизацию в установленном порядке.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО первого супруга
ФИО второго супруга: ФИО второго супруга
Адрес места жительства супругов: Адрес места жительства супругов
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О передаче криоконсервированных эмбрионов научной организации для использования в исследованиях
Мы, ФИО первого супруга и ФИО второго супруга, состоящие в браке и являющиеся сторонами договора хранения криоконсервированных эмбрионов № Номер договора хранения эмбрионов, заключённого с Наименование медицинской организации, обращаемся как лица, давшие информированное добровольное согласие на применение вспомогательных репродуктивных технологий. В результате проведённой процедуры экстракорпорального оплодотворения на хранении в клинике находятся Количество эмбрионов криоконсервированных эмбрионов, срок хранения которых истекает Дата окончания срока хранения. Распоряжение эмбрионами до истечения срока хранения осуществляется по обоюдному письменному решению обоих супругов, и такое решение нами принято.
Дополнительные сведения
Прошу принять настоящее совместное заявление как обоюдное волеизъявление обоих супругов и передать криоконсервированные эмбрионы, находящиеся на хранении по договору № Номер договора хранения эмбрионов, в научную организацию — Наименование научной организации, расположенную по адресу Адрес научной организации, для использования в научных исследованиях. Прошу оформить передачу эмбрионов в порядке, установленном законодательством, и уведомить нас о дате и способе передачи, а также выдать документы, подтверждающие передачу эмбрионов научной организации. Ответ прошу направить по адресу Адрес места жительства супругов либо сообщить по телефону Контактный телефон.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ