Документы

Заявление главному врачу детской поликлиники о выдаче копии выписки из роддома (истории развития новорожденного)

Заявление в детскую поликлинику с просьбой выдать копию выписки из роддома (истории развития новорожденного) или сведения о состоянии ребёнка при рождении и первых осмотрах из его медицинской карты. Пригодится, когда документы нужны для себя или для предъявления в другую медицинскую организацию.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в поликлинику?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование детской поликлиники

ФИО главного врача

Адрес поликлиники: Адрес поликлиники

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон для связи: Телефон для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче копии выписки из родильного дома (истории развития новорожденного)

Я являюсь законным представителем ребёнка ФИО ребёнка, родившегося Дата рождения ребёнка в Родильный дом, и обращаюсь как родитель, осуществляющий его законное представительство. Ребёнок наблюдается в детской поликлинике по месту жительства, куда была передана медицинская документация из родильного дома.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне копию выписки из родильного дома (истории развития новорожденного), находящейся в медицинской карте ребёнка, в количестве Количество экземпляров экземпляр(ов). Копия необходима для Куда нужна копия.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

После рождения ребёнка выписка из роддома передаётся в детскую поликлинику и хранится в его медицинской карте. Со временем она может понадобиться снова: например, чтобы предъявить сведения о состоянии ребёнка при рождении и первых осмотрах в другой медицинской организации или просто иметь копию на руках.

Если выписка в поликлинике есть, запрашивают её копию. Если документ отсутствует или утерян, но ребёнок наблюдается в поликлинике, можно попросить выдать сведения из медицинской карты — они подтверждают состояние ребёнка при рождении и данные первых осмотров. Иногда нужен не один документ, а комплект медицинских документов ребёнка.

Шаблон оформлен как заявление на имя главного врача: в нём указывают данные ребёнка и его законного представителя, саму просьбу и способ получения документов. Готовый бланк достаточно заполнить и подать в поликлинику — лично, через представителя или иным удобным способом.

Что регулирует документ

Нужна копия выписки из роддома, которая уже передана в детскую поликлинику и хранится в медицинской карте ребёнка
Выписка из роддома в поликлинике отсутствует или утеряна, но ребёнок наблюдается в поликлинике
Нужны сведения о состоянии ребёнка при рождении и первых осмотрах из медицинской карты
Документы нужны для предъявления в другую медицинскую организацию
Требуется комплект медицинских документов ребёнка, а не только выписка из роддома
Заявление подаёт родитель или иной законный представитель ребёнка