Заявление главному врачу поликлиники о выдаче выписки из амбулаторной карты умершего родственника выгодоприобретателю по договору страхования жизни
Заявление в поликлинику с просьбой выдать выписку из амбулаторной карты умершего пациента. Подходит выгодоприобретателю по договору страхования жизни, которому документы нужны для рассмотрения страхового случая, и наследнику, запрашивающему медицинские сведения для оформления наследственных прав. Помогает изложить просьбу письменно и зафиксировать основание, по которому вы обращаетесь за документами.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон или e-mail для связи: Телефон или e-mail для связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче выгодоприобретателю выписки из амбулаторной карты умершего застрахованного
Я являюсь выгодоприобретателем по договору страхования жизни (полис Реквизиты договора (полиса) страхования жизни), заключённому со страховщиком Наименование страховой компании. Застрахованным лицом по этому договору являлся ФИО умершего пациента, Дата рождения умершего года рождения, умерший(ая) Дата смерти. Для рассмотрения страхового случая страховщик запросил сведения о состоянии здоровья застрахованного за период Период наблюдения, за который нужны сведения, а медицинская организация отказывает в выдаче таких сведений, ссылаясь на отсутствие согласия или доверенности умершего.
Дополнительные пояснения
Прошу выдать мне выписку из амбулаторной карты (медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) ФИО умершего пациента за период Период наблюдения, за который нужны сведения, содержащую сведения о диагнозах, обращениях и проведённом лечении, а также выдать справку о смерти либо иной документ, подтверждающий факт обращения за медицинской помощью, — в объёме, необходимом для представления страховщику по договору страхования жизни. В случае отказа прошу выдать письменный мотивированный ответ с указанием правовых оснований отказа.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ