Заявление главному врачу поликлиники о выдаче направления на лабораторное исследование, не входящее в клинические рекомендации
Заявление главному врачу поликлиники с просьбой выдать направление на лабораторное исследование, которое не входит в клинические рекомендации, либо дать письменный мотивированный отказ. Пригодится, когда в направлении отказывают на словах и нужно зафиксировать обращение письменно.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче направления на лабораторное исследование
Я являюсь законным представителем пациента ФИО пациента, Дата рождения пациента года рождения, который(ая) наблюдается у врача — Наблюдающий врач и специальность. По состоянию здоровья пациенту требуется регулярное проведение лабораторного исследования — Название исследования, с периодичностью Как часто требуется исследование. Указанное исследование не входит в клинические рекомендации, и в связи с этим в выдаче направления на него мне было отказано. Провести исследование я намерен(а) за счёт собственных средств, однако организация, выполняющая исследование, принимает пациентов только при наличии направления лечащего врача.
Дополнительные сведения
Прошу выдать направление на лабораторное исследование Название исследования для пациента ФИО пациента, в том числе для выполнения этого исследования за счёт моих личных средств.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ