Требование главному врачу медицинской организации об изменении и исключении диагноза из медицинской карты на основании заключения независимой экспертизы
Требование в адрес главного врача медицинской организации: изменить или исключить запись о диагнозе в медицинской карте, если он не подтверждается заключением независимой медицинской экспертизы. Подойдёт, когда неверная запись создаёт ограничения — при прохождении комиссий, получении допусков, трудоустройстве — и когда нужны заверенные копии медицинских документов для дальнейшего оспаривания.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО и должность руководителя
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта
ТРЕБОВАНИЕ
Об изменении диагноза в медицинской документации на основании заключения независимой медицинской экспертизы
Я обращаюсь в медицинскую организацию, в которой мне была оказана медицинская помощь и в медицинской документации которой отражён диагноз Диагноз, записанный в карте, указанный Когда диагноз был поставлен. По результатам проведённой независимой медицинской экспертизы выводы о наличии у меня этого заболевания не подтвердились: согласно заключению экспертизы Вывод экспертизы о диагнозе, оформленному актом Реквизиты заключения экспертизы, указанный диагноз является неверным.
Что ещё важно сообщить
Прошу изменить запись о диагнозе в моей медицинской документации: исключить указанный диагноз и внести в медицинскую документацию диагноз Диагноз, который должен быть указан, соответствующий заключению независимой медицинской экспертизы. О результатах рассмотрения прошу сообщить мне письменно по адресу Адрес заявителя или по контактным данным Телефон и электронная почта.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ