Документы

Требование главному врачу поликлиники о выдаче справки формы 086/у на основании имеющихся результатов медицинского осмотра и о предоставлении письменного мотиви

Письменное требование в адрес главного врача поликлиники: выдать справку по уже пройденному медицинскому осмотру на основании имеющихся в карте результатов и заключений, не направлять на повторное прохождение врачей и дать письменный мотивированный ответ, если в выдаче отказывают. Нужен, когда справку не выдают на словах или предлагают пройти всё заново, в том числе платно.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в поликлинику?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес поликлиники: Адрес поликлиники

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Номер полиса ОМС: Номер полиса ОМС

Телефон для связи: Телефон для связи

ТРЕБОВАНИЕ

О выдаче медицинской справки по результатам ранее пройденного медицинского осмотра

Обращаюсь как лицо, прикреплённое к Наименование медицинской организации и имеющее полис обязательного медицинского страхования Номер полиса ОМС. Ранее я проходил(а) медицинский осмотр Дата пройденного осмотра в Где проходил осмотр, все отметки, печати и заключения врачей внесены в медицинскую документацию. Справка необходима для Для чего нужна справка.

Что ещё важно сообщить

Прошу выдать мне справку по результатам уже пройденного медицинского осмотра, отражённым в моей медицинской документации, без повторного прохождения врачей и обследований, а при невозможности — сообщить об этом письменно с указанием причин.

Приложения:

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Бывает, что медицинский осмотр пройден полностью: врачи приняты, обследования сделаны, заключения и отметки внесены в медицинскую карту. Но справку не выдают — предлагают записаться заново или пройти часть специалистов платно. Устные объяснения при этом меняются от визита к визиту, а письменного ответа нет.

Требование фиксирует ситуацию на бумаге: какие результаты осмотра уже есть, что именно просят выдать и на каком основании гражданин считает повторный осмотр излишним. Отдельный блок — просьба о письменном мотивированном ответе, если в выдаче справки отказывают: с причинами отказа и указанием оснований, по которым имеющиеся результаты не принимаются.

Документ адресован главному врачу поликлиники и подаётся через канцелярию или приёмную — с отметкой о принятии либо направляется почтой. Такой шаблон пригодится и в случае, когда поликлиника настаивает на платном повторном осмотре, хотя гражданин к ней прикреплён и имеет полис: в требовании можно сослаться на получение помощи в рамках программы государственных гарантий.

Готовый текст достаточно дополнить своими данными: наименование и адрес медицинской организации, сведения о заявителе, перечень пройденных врачей и обследований, дата и подпись.

Что регулирует документ

Все врачи и обследования уже пройдены, отметки есть в медицинской карте, но справку не выдают и направляют проходить осмотр заново
Поликлиника предлагает пройти повторный осмотр платно, хотя гражданин прикреплён к ней и имеет полис
Отказ в выдаче справки прозвучал только на словах и нужен письменный мотивированный ответ с причинами
Нужно зафиксировать, какие результаты осмотра уже имеются и почему повторное прохождение излишне
Требуется официальное обращение к главному врачу с отметкой о принятии для дальнейшего разбирательства