Документы

Заявление главному врачу стоматологической клиники о выдаче законному представителю несовершеннолетнего пациента заверенных копий медицинской карты и акта выпол

Заявление в стоматологическую клинику, которым законный представитель несовершеннолетнего пациента просит выдать заверенные копии медицинской документации ребёнка: медицинской карты, акта выполненных работ, согласий и расчётов. Нужно, когда требуется разобраться, какие услуги были оказаны и как сложилась их стоимость, а на руках есть только счета и чеки.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в стоматологическую клинику?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Главный врач (ФИО)

Адрес клиники: Адрес клиники

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче законному представителю несовершеннолетнего пациента заверенных копий медицинской документации

Я являюсь законным представителем несовершеннолетнего пациента ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, которому в Наименование медицинской организации Дата (период) оказания услуг оказывались стоматологические услуги. Как законный представитель я вправе знакомиться с медицинской документацией ребёнка и получать её копии, в том числе для проверки состава и стоимости оказанных услуг.

Что ещё важно сообщить клинике

Прошу выдать мне заверенные копии медицинской документации моего несовершеннолетнего ребёнка ФИО ребёнка, а именно: Какие документы нужны, в форме В каком виде выдать копии.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Лечение ребёнка в стоматологии нередко заканчивается счётом, который трудно соотнести с тем, что происходило в кабинете. Родитель помнит один объём услуг, а в документах видит другой. Разобраться в этом по чекам и устным объяснениям администратора почти невозможно: нужны сами медицинские документы — карта, акт выполненных работ, оформленные согласия, расчёты стоимости.

Этот шаблон — заявление на имя главного врача клиники. В нём законный представитель несовершеннолетнего пациента просит выдать ему заверенные копии медицинской документации ребёнка. Заверенные копии важны именно потому, что они остаются у заявителя на руках и служат опорой при дальнейшем разговоре с клиникой, обращении к страховщику или в иные инстанции.

Шаблон закрывает именно запрос документов. Если задача другая — получить письменное объяснение, из чего сложилась начисленная сумма, или заявить требование о пересмотре стоимости и возврате уплаченного, — это отдельные заявления со своим предметом требования, и их лучше готовить по соответствующим шаблонам.

Заполните данные о клинике, о ребёнке и о том, кто действует в его интересах, перечислите запрашиваемые документы и укажите удобный способ получения копий. Готовое заявление распечатайте, подпишите и передайте в клинику так, чтобы у вас осталось подтверждение вручения.

Что регулирует документ

Нужно понять, какие именно услуги были оказаны ребёнку в клинике
Требуются заверенные копии медкарты и акта выполненных работ на руки
Хотите сверить стоимость лечения с прайсом и оформленными согласиями
Готовите почву для дальнейшего разговора с клиникой или обращения к страховщику
Нужен письменный след: заявление с подтверждением вручения