Требование главному врачу детской поликлиники о восстановлении сведений медицинской карты ребенка по журналам регистрации и электронной медкарте и выдаче сертиф
Письменное требование главному врачу детской поликлиники, если медицинская карта ребёнка не найдена при обращении. Документ помогает попросить восстановить сведения о наблюдении и лечении по сохранившимся источникам — журналам регистрации, электронной медкарте, прививочному сертификату — и получить подтверждающие документы. Подходит и для случая, когда есть основания считать карту утраченной или уничтоженной без законных оснований.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта
ТРЕБОВАНИЕ
О восстановлении сведений медицинской карты ребёнка и выдаче выписки
Я являюсь законным представителем ребёнка ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, медицинское обслуживание которого осуществлялось в медицинской организации по адресу Адрес медицинской организации. Медицинская карта ребёнка велась с раннего возраста: в ней отражены профилактические прививки, осмотры врачами-специалистами, результаты диспансеризации и лабораторных исследований. Последнее известное мне обращение по карте — Когда карта была у вас на руках, номер карты — Номер медицинской карты. При очередном обращении мне сообщили, что карта отсутствует: Что ответили в поликлинике. Ранее я уже обращал(ась) по этому вопросу: Куда вы уже обращались.
Что ещё важно сообщить
Прошу восстановить сведения медицинской карты ребёнка по сохранившимся источникам — Какие источники сведений сохранились — и выдать мне выписку из восстановленных записей, а также сертификат профилактических прививок. Прошу сообщить мне о результатах рассмотрения обращения письменно по адресу Адрес заявителя или по контактам Телефон и электронная почта.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ