Документы

Письменное требование главному врачу медицинской организации об организации транспортировки пациента на гемодиализ за счет бюджетных средств

Письменное требование главному врачу об организации транспортировки пациента на гемодиализ и обратно за счёт бюджетных средств. Подходит тем, кто нуждается в посторонней помощи при передвижении.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес проживания заявителя: Адрес проживания заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

Об организации транспортировки к месту проведения гемодиализа и обратно за счёт бюджетных средств

Я, ФИО заявителя, проживающий по адресу: Адрес проживания заявителя, являюсь пациентом Наименование медицинской организации и прохожу лечение методом гемодиализа по графику: График проведения гемодиализа. В связи с состоянием здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи при передвижении: Состояние здоровья, требующее помощи. В городе моего проживания отсутствует специальная служба доставки пациентов к месту лечения и обратно, в связи с чем я вынужден добираться на гемодиализ на платном такси с посторонней помощью, что для меня финансово непосильно.

Дополнительные сведения

На основании изложенного прошу организовать за счёт бюджетных средств мою транспортировку к месту проведения процедур гемодиализа в Наименование медицинской организации и обратно к месту жительства в соответствии с графиком График проведения гемодиализа, а также обеспечить сопровождение с учётом моей потребности в посторонней помощи при передвижении (Состояние здоровья, требующее помощи). О принятом решении прошу сообщить мне по телефону Контактный телефон или по адресу Адрес проживания заявителя.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ