Письменное требование главному врачу медицинской организации об организации транспортировки пациента на гемодиализ за счет бюджетных средств
Письменное требование главному врачу об организации транспортировки пациента на гемодиализ и обратно за счёт бюджетных средств. Подходит тем, кто нуждается в посторонней помощи при передвижении.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес проживания заявителя: Адрес проживания заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
Об организации транспортировки к месту проведения гемодиализа и обратно за счёт бюджетных средств
Я, ФИО заявителя, проживающий по адресу: Адрес проживания заявителя, являюсь пациентом Наименование медицинской организации и прохожу лечение методом гемодиализа по графику: График проведения гемодиализа. В связи с состоянием здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи при передвижении: Состояние здоровья, требующее помощи. В городе моего проживания отсутствует специальная служба доставки пациентов к месту лечения и обратно, в связи с чем я вынужден добираться на гемодиализ на платном такси с посторонней помощью, что для меня финансово непосильно.
Дополнительные сведения
На основании изложенного прошу организовать за счёт бюджетных средств мою транспортировку к месту проведения процедур гемодиализа в Наименование медицинской организации и обратно к месту жительства в соответствии с графиком График проведения гемодиализа, а также обеспечить сопровождение с учётом моей потребности в посторонней помощи при передвижении (Состояние здоровья, требующее помощи). О принятом решении прошу сообщить мне по телефону Контактный телефон или по адресу Адрес проживания заявителя.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ