Документы

Письменное требование лечащему врачу о переоформлении направления на консультацию к офтальмологу в другую медицинскую организацию

Письменное требование лечащему врачу переоформить направление на консультацию к офтальмологу в другую медицинскую организацию — когда в выбранной клинике слишком долгая очередь.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Медицинская организация, куда подаётся требование

ФИО лечащего врача

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О переоформлении направления на консультацию к врачу-офтальмологу в другую медицинскую организацию

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу Адрес заявителя, обращаюсь к Вам, ФИО лечащего врача, как к лечащему врачу пациента ФИО пациента, которому Дата подачи установлен диагноз «Диагноз». В связи с необходимостью получения консультации профильного специалиста лечащим врачом было выдано направление в медицинскую организацию Первоначальная медицинская организация.

Дополнительные сведения

Прошу переоформить направление на консультацию к офтальмологу для пациента ФИО пациента в медицинскую организацию Желаемая медицинская организация, в которой консультация может быть получена в более короткие сроки, чем в организации, указанной в направлении от Дата выдачи направления.

Приложения:

Приложения

Дата подачи ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ