Документы

Требование главному врачу государственной поликлиники о выдаче рецепта на лекарственный препарат Омнадрен 250

Требование главному врачу государственной поликлиники о выдаче рецепта на лекарственный препарат, который врач отказывается выписывать, ссылаясь на отсутствие лицензии у медицинской организации.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О выдаче рецепта на лекарственный препарат

Я, ФИО заявителя, проживающий по адресу Адрес заявителя, состою на медицинском обслуживании в возглавляемой Вами поликлинике и длительное время получаю лекарственный препарат Назначенный препарат по назначению врача Врач, назначивший препарат от Дата назначения препарата. Наличие медицинских показаний подтверждается направлением лечащего врача-эндокринолога и ранее выписанными рецептами. При очередном обращении за рецептом на Назначенный препарат мне было отказано в его выписке со ссылкой на Причина отказа врача.

Дополнительные обстоятельства

Прошу выписать мне рецепт на лекарственный препарат Назначенный препарат, назначенный мне по медицинским показаниям, и обеспечить его выдачу в установленном порядке.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ