Требование главному врачу медицинской организации о выдаче рецепта на лекарственный препарат на основании назначений лечащего врача-эндокринолога
Требование главному врачу медицинской организации оформить рецепт на лекарственный препарат на основании назначений вашего лечащего врача-эндокринолога — без принудительной смены врача.
Начните прямо здесь
Конструктор для этого документа скоро появится — ниже уже виден готовый вид документа и подробное описание.
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
от ФИО заявителя
Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
О выдаче рецепта на лекарственный препарат на основании назначений лечащего врача-эндокринолога
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, контактный телефон: Контактный телефон, состою на диспансерном учёте по заболеванию и длительно наблюдаюсь у врача-эндокринолога ФИО лечащего врача-эндокринолога, назначения которого являются основанием для получения лекарственного препарата. Дата отказа в выдаче рецепта при обращении в медицинскую организацию Наименование медицинской организации мне было отказано в оформлении рецепта на льготный лекарственный препарат Наименование лекарственного препарата со ссылкой на необходимость обращения к другому врачу.
Дополнительные обстоятельства
Прошу оформить и выдать мне рецепт на лекарственный препарат Наименование лекарственного препарата на основании назначений моего лечащего врача-эндокринолога ФИО лечащего врача-эндокринолога, без принудительной смены лечащего врача, сохранив за мной право на получение льготного лекарственного обеспечения.
Приложения:
Дата подачи требования ФИО заявителя
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Конструктор для этого документа скоро появится