Документы

Требование главному врачу медицинской организации о выдаче рецепта на лекарственный препарат на основании назначений лечащего врача-эндокринолога

Требование главному врачу медицинской организации оформить рецепт на лекарственный препарат на основании назначений вашего лечащего врача-эндокринолога — без принудительной смены врача.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

Конструктор для этого документа скоро появится — ниже уже виден готовый вид документа и подробное описание.

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О выдаче рецепта на лекарственный препарат на основании назначений лечащего врача-эндокринолога

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, контактный телефон: Контактный телефон, состою на диспансерном учёте по заболеванию и длительно наблюдаюсь у врача-эндокринолога ФИО лечащего врача-эндокринолога, назначения которого являются основанием для получения лекарственного препарата. Дата отказа в выдаче рецепта при обращении в медицинскую организацию Наименование медицинской организации мне было отказано в оформлении рецепта на льготный лекарственный препарат Наименование лекарственного препарата со ссылкой на необходимость обращения к другому врачу.

Дополнительные обстоятельства

Прошу оформить и выдать мне рецепт на лекарственный препарат Наименование лекарственного препарата на основании назначений моего лечащего врача-эндокринолога ФИО лечащего врача-эндокринолога, без принудительной смены лечащего врача, сохранив за мной право на получение льготного лекарственного обеспечения.

Приложения:

Приложения

Дата подачи требования ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Конструктор для этого документа скоро появится