Требование главному врачу психоневрологического диспансера о бесплатном проведении ЭЭГ по ОМС для военно-врачебной комиссии
Официальное требование главному врачу психоневрологического диспансера о бесплатном проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) по полису ОМС для прохождения военно-врачебной комиссии.
Начните прямо здесь
Конструктор для этого документа скоро появится — ниже уже виден готовый вид документа и подробное описание.
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
О бесплатном проведении электроэнцефалографии по полису ОМС
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, являюсь застрахованным(ой) по полису обязательного медицинского страхования Номер полиса ОМС. В связи с прохождением военно-врачебной комиссии при поступлении на службу я направлен(а) на проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Обращаюсь к Вам, ФИО главного врача, как к главному врачу Наименование медицинской организации (Адрес медицинской организации).
Дополнительные обстоятельства
Прошу провести мне электроэнцефалографию (ЭЭГ) бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования по направлению Кем выдано направление от Дата направления на ЭЭГ, а также прошу зафиксировать настоящее требование отметкой о принятии. В случае отказа прошу выдать письменный ответ с указанием причин.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Конструктор для этого документа скоро появится