Документы

Требование главному врачу психоневрологического диспансера о бесплатном проведении ЭЭГ по ОМС для военно-врачебной комиссии

Официальное требование главному врачу психоневрологического диспансера о бесплатном проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) по полису ОМС для прохождения военно-врачебной комиссии.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

Конструктор для этого документа скоро появится — ниже уже виден готовый вид документа и подробное описание.

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О бесплатном проведении электроэнцефалографии по полису ОМС

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, являюсь застрахованным(ой) по полису обязательного медицинского страхования Номер полиса ОМС. В связи с прохождением военно-врачебной комиссии при поступлении на службу я направлен(а) на проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Обращаюсь к Вам, ФИО главного врача, как к главному врачу Наименование медицинской организации (Адрес медицинской организации).

Дополнительные обстоятельства

Прошу провести мне электроэнцефалографию (ЭЭГ) бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования по направлению Кем выдано направление от Дата направления на ЭЭГ, а также прошу зафиксировать настоящее требование отметкой о принятии. В случае отказа прошу выдать письменный ответ с указанием причин.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Конструктор для этого документа скоро появится