Требование начальнику госпиталя о внесении в медицинскую карту формулировки «военная травма» при заражении гепатитом С
Требование начальнику госпиталя внести в медицинскую карту формулировку «военная травма» при заражении гепатитом С. Нужно, когда заражение связано с медицинским вмешательством или службой.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование госпиталя
Должность и ФИО начальника госпиталя
от ФИО заявителя
Адрес регистрации: Адрес регистрации
Воинская часть и воинское звание: Воинская часть и воинское звание
Контактный телефон: Контактный телефон
ТРЕБОВАНИЕ
О внесении в медицинскую карту формулировки «военная травма» при заражении гепатитом С
Прохожу военную службу в воинской части Воинская часть и воинское звание. В период нахождения на лечении в медицинской организации Медицинская организация, где проводилось вмешательство Дата установления диагноза выявлено заражение гепатитом С. Заражение произошло при медицинском вмешательстве Вид медицинского вмешательства, проведённом Дата медицинского вмешательства в Медицинская организация, где проводилось вмешательство, то есть в связи с исполнением обязанностей военной службы. В медицинской карте обстоятельства заражения не отражены, причинная связь с исполнением обязанностей военной службы не зафиксирована.
Дополнительные сведения
Прошу внести в мою медицинскую карту формулировку «военная травма» с указанием причинной связи заражения гепатитом С с исполнением обязанностей военной службы, а также выдать выписку из медицинской карты с внесённой формулировкой.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ