Документы

Требование начальнику госпиталя о внесении в медицинскую карту формулировки «военная травма» при заражении гепатитом С

Требование начальнику госпиталя внести в медицинскую карту формулировку «военная травма» при заражении гепатитом С. Нужно, когда заражение связано с медицинским вмешательством или службой.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование госпиталя

Должность и ФИО начальника госпиталя

от ФИО заявителя

Адрес регистрации: Адрес регистрации

Воинская часть и воинское звание: Воинская часть и воинское звание

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О внесении в медицинскую карту формулировки «военная травма» при заражении гепатитом С

Прохожу военную службу в воинской части Воинская часть и воинское звание. В период нахождения на лечении в медицинской организации Медицинская организация, где проводилось вмешательство Дата установления диагноза выявлено заражение гепатитом С. Заражение произошло при медицинском вмешательстве Вид медицинского вмешательства, проведённом Дата медицинского вмешательства в Медицинская организация, где проводилось вмешательство, то есть в связи с исполнением обязанностей военной службы. В медицинской карте обстоятельства заражения не отражены, причинная связь с исполнением обязанностей военной службы не зафиксирована.

Дополнительные сведения

Прошу внести в мою медицинскую карту формулировку «военная травма» с указанием причинной связи заражения гепатитом С с исполнением обязанностей военной службы, а также выдать выписку из медицинской карты с внесённой формулировкой.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ