Документы

Требование заведующей областного онкологического диспансера о выдаче письменного мотивированного отказа в постановке на учет для лечения рака анального канала

Требование к заведующей онкологического диспансера о выдаче письменного мотивированного отказа в постановке на учёт для лечения. Фиксирует позицию медучреждения и открывает путь к обжалованию.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО и должность руководителя

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ТРЕБОВАНИЕ

О выдаче письменного мотивированного отказа в постановке на учёт для оказания онкологической помощи

Я, ФИО заявителя, обращаюсь от имени пациента ФИО пациента, проживающего(ей) по адресу: Адрес регистрации пациента. Пациенту установлен диагноз «рак анального канала» (Дата установления диагноза). В связи с отсутствием в городе проживания профильного специалиста — проктолога-онколога — пациент реализует право на выбор медицинской организации в пределах своего региона и обратился(ась) за постановкой на учёт в областной онкологический диспансер. При обращении получен устный отказ заведующей, что не позволяет реализовать право на медицинскую помощь и обжаловать решение в установленном порядке.

Дополнительные сведения своими словами

Прошу выдать письменный мотивированный отказ в постановке на учёт для лечения рака анального канала в отношении пациента ФИО пациента, с указанием причины отказа и ссылкой на нормативные основания. Письменный отказ необходим для последующего обжалования решения в установленном законом порядке.

Приложения:

Приложения

Дата документа ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ