Заявление о проверке качества лечения

Заявление в страховую медицинскую организацию о проведении экспертизы качества медицинской помощи по ОМС предназначено для пациента, который сомневается в качестве полученной помощи. Его адресуют своей страховой компании. В обращении описывают, где и когда оказывалась помощь, что вызвало сомнения и о чём заявитель просит страховщика. Шаблон помогает изложить обстоятельства и сформулировать просьбу о проведении экспертизы.

Поводом для обращения могут быть отказ в медицинской помощи, недостатки лечения, нарушение сроков или взимание платы за помощь по ОМС. В тексте предусмотрено описание того, что произошло, последствий и подтверждающих документов. Излагайте обстоятельства конкретного обращения за помощью: общая фраза о неудовлетворительном лечении не передаёт, какие именно события заявитель предлагает рассмотреть.

В конструкторе укажите ФИО застрахованного лица и номер полиса ОМС. Для адресата понадобятся наименование и адрес страховой медицинской организации. Отдельно внесите название медицинской организации, качество помощи которой вызывает сомнения. Эти сведения относятся к разным участникам обращения: заявление направляется страховщику, а обстоятельства описываются в связи с помощью, оказанной медицинской организацией.

Чтобы обозначить рассматриваемый случай, заполните сведения о датах обращения, отделении и виде медицинской помощи. Затем опишите обстоятельства предполагаемого нарушения и его последствия. Проверьте, что даты и название медицинской организации согласуются с изложением событий. Если ссылаетесь на подтверждающие документы, обозначьте, какие обстоятельства они отражают, и сверьте их наименования с перечнем приложений, если будете их прилагать.

Содержание просьбы выбирается отдельно. Можно попросить провести экспертизу качества медицинской помощи, провести экспертизу и сообщить о её результатах либо провести экспертизу и содействовать восстановлению нарушенных прав. Выберите формулировку, которая соответствует цели обращения. Просьба о содействии отражает содержание заявления; сама по себе она не означает, что результат рассмотрения уже определён.

Если по этому вопросу уже были обращения, укажите их даты и номера, кому они направлялись и какие ответы получены. Если ранее не обращались, это также можно отразить в соответствующем поле. Такая часть заявления позволяет изложить историю вопроса вместе с текущей просьбой. Перед завершением проверьте, что сведения о предыдущих обращениях относятся к описанному случаю и не расходятся с основной последовательностью событий.

Шаблон предусматривает личное подписание и оформление через представителя по доверенности. Для варианта с представителем внесите его ФИО и дату выдачи доверенности, а номер укажите, если он есть. Документ о полномочиях добавляют с учётом порядка подачи заявления. Для связи предусмотрены телефон, почтовый адрес и электронная почта. Просьбу об ответе почтой или по электронной почте выбирайте в соответствии с порядком обращения; можно не указывать отдельный способ получения результата.

Если прилагаете документы или копии, включите в список только фактически прилагаемые материалы. При необходимости уточните число листов и экземпляров. Состав приложений должен соответствовать упоминаниям в описании обстоятельств, а контактные данные — выбранному способу ответа. Перед скачиванием готового заявления проверьте номер полиса, ФИО пациента, сведения о медицинской организации и даты помощи. Убедитесь, что в тексте прямо сформулирована просьба о проведении экспертизы и понятно, качество какой помощи предлагается рассмотреть.

Когда пригодится

• Пациент сомневается в качестве лечения по ОМС и хочет попросить свою страховую организацию провести экспертизу
• В помощи по ОМС отказали, и пациент хочет обратиться в страховую организацию с просьбой об экспертизе
• Нарушены сроки оказания помощи по ОМС, и нужно поставить перед страховой организацией вопрос о её качестве
• За помощь по ОМС взяли плату, и пациент хочет запросить экспертизу и содействие в восстановлении прав