Заявление о справке об отсутствии наблюдения

Заявление главному врачу медицинской организации о выдаче справки № 003-В/у об отсутствии диспансерного наблюдения используют, когда пациенту или его представителю нужна такая справка. В обращении указывают, о ком запрашиваются сведения и за какой период. Результат заполнения шаблона — заявление с просьбой о выдаче справки; сама справка в конструкторе не оформляется.

Шаблон предусматривает обращение за справкой для себя, запрос пациента через представителя по доверенности и заявление о подопечном. При заполнении важно различать человека, которого касаются медицинские сведения, заявителя и подписанта. Если заявление относится к другому человеку, понадобятся ФИО пациента, родство или иной статус заявителя, а также основание обращения и сведения о подтверждающем документе.

Для адресной части подготовьте наименование медицинской организации и её почтовый адрес. Укажите принятую в организации должность руководителя: например, главный врач или директор. Фамилию, имя и отчество руководителя можно оставить незаполненными, если они неизвестны. Также в форме выбирают, к какой организации относится обращение: государственной, муниципальной или частной.

В сведениях о заявителе внесите полные ФИО и подходящие контактные данные. Дата рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, и СНИЛС нужны не во всех случаях: их заполнение зависит от порядка рассмотрения заявления. Наличие этих полей не означает, что каждое из них обязательно для любого запроса справки. Дату самого заявления указывают отдельно.

Особое внимание уделите периоду, за который запрашиваются сведения об отсутствии диспансерного наблюдения. Это отдельное условие заполнения данного шаблона: период должен быть указан. В поле об организациях и периодах обращений внесите известные сведения либо напишите «не обращался», если это соответствует ситуации. Такая запись передаёт информацию заявителя и не заменяет проверку медицинской документации.

Если заявление подписывает представитель по доверенности, заполните его ФИО и дату доверенности. Номер указывают при наличии; для доверенности без номера это поле можно оставить пустым или использовать обозначение «б/н». Сведения о представителе, который подписывает заявление за пациента, относятся к разделу подписи. При обращении о подопечном отдельно отражают основание законного представительства и документ, подтверждающий полномочия.

В форме можно выразить просьбу о направлении ответа по почтовому адресу или на электронную почту либо не указывать отдельный способ получения результата. Выбранный вариант должен соответствовать порядку подачи и рассмотрения заявления. Поэтому адрес электронной почты в заполненном документе сам по себе не определяет способ обращения в медицинскую организацию и порядок предоставления справки.

Если к заявлению прилагаются документы, перечислите только те документы или копии, которые будут приложены фактически. При необходимости укажите количество листов и экземпляров, а для представителя — документ о полномочиях с учётом порядка подачи. Перед скачиванием проверьте ФИО пациента и заявителя, адресата, период запроса и сведения о подписи. Общие варианты вопросов в форме не меняют назначение этого шаблона: он посвящён запросу справки об отсутствии диспансерного наблюдения.

Когда пригодится

• Пациенту нужно обратиться за справкой об отсутствии диспансерного наблюдения в отношении себя
• Законный представитель запрашивает справку об отсутствии диспансерного наблюдения у подопечного
• Запрос пациента о выдаче справки об отсутствии диспансерного наблюдения подписывает представитель по доверенности
• Нужно запросить справку об отсутствии диспансерного наблюдения со сведениями за определённый период